病案管理科工作制度篇1

【关键词】病案回收；管理流程；归档率

中图分类号R19文献标识码B文章编号1674-6805（2015）21-0157-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086

病案归档在病案管理工作中存在两层定义，其一是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室；其二指回收后的病历通过病案室工作人员的整理装订、质控、录入等环节后形成一份完整的病案上架储存。本文旨在浅谈前期的回收工作。病历回收工作作为整个病案管理流程的基础环节，关系到病历的整理、质控、扫描、编码、归档等后续工作的及时性，同时影响到病案复印、医保调取、卫生部信息上报等病案的再利用，而归档工作一直是病案室管理难点[1]。自2013年至今，笔者所在医院针对病历回收工作中存在的问题进行分析，采取了一些行之有效的改进措施，现与大家共同探讨。

1临床资料

数据来源于某院HIS系统，通过HIS系统中“病历归档汇总表”设定每季度出院病历的起止日期，及时归档天数分别设4日和8日为条件，此天数需扣除国定假日及双休日，查询得出2013年和2014年每季度各科3日归档率和7日归档率，运用Excel表格通过对2013年每季度和2014年同期的各科出院病历回收归档情况进行统计分析。对实施改进措施前后的归档情况进行对比分析，了解措施改进后的效果[2]。

2结果

2013年全年出院病案共119669份，每季度3日归档率平均85.51%，7日归档率平均98.96%，归档率均偏低，但总体呈上升趋势；2014年全年出院病案总数增至133260份，每季度三日归档率平均98.48%，7日归档率平均100%。可见，在2014年比2013年出院总数增加13591份的情况下，归档率却有了明显的提高，达到三级综合医院三级评审标准的要求，见表1。

3讨论

3.1问题分析

3.1.1病历回收流程墨守陈规近年病案出院数量逐年递增，而病案回收工作长期以来采用不变的管理模式，由病案室工作人员下科室回收，而整个回收过程常常因为与临床工作衔接不畅而费时费力，又难以保证病历归档的及时性及准确性，同时影响回收人员后续的整理，装订工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病历119669份，月均9972份，全院科室共

74个，分布于综合楼、外科楼、儿科楼及脑科院区四处，科室分散，同时手术科室医师不定时上手术，为病历回收工作增加了难度，而病案室仅3名工作人员进行回收、整理工作，工作量与工作人员数量不能成正比趋势发展，严重影响了病案管理流程的正常运行。

3.1.2临床医师重技术轻记录医师是客观记录病历的主体，对病历书写的态度很大程度上影响了病历的完成质量。部分医师重医疗技术、轻病历书写，法律意识差，未认识到病案作为法律文书的重要性，以担负着繁忙的诊疗和手术工作为客观因素，而将病历记录作为附加工作，时常拖延[3]。

3.1.3病案监管制度落实不到位长期以来由于临床工作繁忙，科主任的袒护不重视，实施扣罚的相关机构碍于面子及人情未予以执行，而形成了病案室空喊扣罚口号，临床医师也习惯了听而未动，使病案归档管理有制度而得不到有效实施。

3.2改进措施

3.2.1革新病历回收方式优化管理流程自2013年开始，为了保证病案归档的及时性、准确性和三甲评审能够达标，通过多方努力，病历回收工作由外包公司工作人员进行回收。外包人员回收病历的过程笔者通过反复思考及实践，病历的安全问题是重点。外包人员与临床医师每天要有回收病历的交接签字，每个科室要有单独的工作包分装归档病历，回收的病历交接装包后用磁扣封存运回病案室，再由病案管理室工作人员与之进行开锁交接，病案管理室工作人员将收回的各科病历通过条码扫描枪存入HIS系统，打印当日归档病历名细单双方核对签字。整个过程中，外包人员每天按规定转完所有临床科室，归档病历当天全部录入HIS系统，为病案监督制度的落实提供准确的数据支持。病历回收组的工作人员也能全身心的着手于病历的整理、装订等工作中。病历回收方式的改变，提升了病案管理水平。

3.2.2病历回收电子化管理为病历监管提供准确数据信息条形码、扫描枪及HIS系统的使用，为病历的督促和制度的落实提供客观真实的数据。住院处建每份病历时在首页左上角顺序编排条形码，病历回收至病案管理室后通过条形码扫描枪对条形码进行扫描存入HIS系统，通过HIS系统可随时查询病案的归档情况，同时HIS系统与医生工作站对接，每天定时在医生工作站中弹出相关科室三日未及时归档病历信息，以警示其尽快完成及时归档，直至此病历归档后提示信息会自动消失。条形码技术的应用避免了错误信息的录入，同时将病案归档及时率纳入全院综合质量考评系统。

3.2.3实行“承包责任制”督促跟进对少数未建病历而因电子病历误操作，致使病历出院信息长期显示未归状态的；对科主任外出不能及时签字影响归档等特殊情况，为了加强沟通，避免影响归档率的准确性，在不影响病案管理室各组工作的前提下，将全院74个临床科室交工作人员分别“承包”管理，负责每月病历归档率的统计、病历的督促，追踪、沟通等相关工作，加大病历回收监管力度，时时掌握病历归档动态，步步跟进。

3.2.4严格落实病案归档监管制度根据相关法律法规的规定和医院管理的需要，重新制定符合本院实际情况的病案管理制度，建立完善的病历回收监管机制，加强监管[4]。每月通过HIS系统对病历3日及7日归档率进行统计，统计结果排名汇总后经内网通报，考虑到临床工作中的实际情况，扣罚以7日归档率为基准，扣罚与个人奖金、职称晋升挂勾，并纳入科室年终考核。扣罚只是达到目的的经济手段，为了让医师认识到此点，改变观念，将病历书写变被动为主动并形成习惯，以季度为时间段汇总各临床科室的归档情况，将扣罚所得金额奖励归档情况优秀的科室。同时病案管理室每月对归档不达标的科室下发“未及时归档病历情况反馈单”告知科主任，反馈单中标注科室、过期归档病历的住院号、出院日期、归档日期、主管医师、未及时归档原因及整改意见、签字等项，反馈单由科主任查明过期原因后注明，并提出整改方案。反馈单作为考核资料进行保存并重点追踪这些科室后期的归档情况。对于归档率过低或屡次不见成效的科室，由主管院领导进行诫勉谈话直接沟通，找出问题所在以便及时解决。

科学的回收管理流程、合理的人员配备、信息系统模块的建立、监管制度的严格落实为病历的及时回收提供了保障，保证了病案的有效利用，提升了临床对病历书写的积极性，杜绝归档病案不及时带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程，提升病案管理水平[5]。

参考文献

[1]王淑平.病历回收管理系统的研发及应用[J].中国数字医学，2009，4（7）：38-39.

[2]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案，2014，15（3）：5-7.

[3]王秀莲.病案延期归档的原因对策[J].中国病案，2013，13（5）：6-7.

[4]伍平.住院病案回收现状分析与对策[J].中国病案，2013，13（7）：4-5.

病案管理科工作制度篇2

1档案工作是指档案实体管理工作，它是以档案为管理对象进行科学管理，纵观医院的档案管理，往往存在着很多问题

1、对档案工作的投入力度不够。医院领导未能将档案工作列入重要日程，采取得力的措施来加强档案工作，认为档案工作为二、三线工作，在经费投入、档案室建设、专业人员招聘等方面的内容往往没能摆上议事日程，在日益数字化和信息化的今天，档案管理难于融入现代管理的主流。

2、档案管理人员素养不高。医院往往重视医、护、技、药等医疗技术人员的素质规范化培训和教育，从事档案管理人员基本上是由护理岗位调转过来，这些人员由于专业、学历等等方面的自身限制，加上进修学习的机会不多，缺乏系统档案知识培训，导致医院的档案管理工作水平落后，难于跟上医院发展的需要。

3、各类档案分散管理，安全性能差。各种档案材料例如文书档案由办公室管理，人事档案由人力资源科管理，会计档案由财务科管理，科研档案由科教信息科管理，基建档案由总务科管理，病历档案由图书馆管理等等各科室各自为政，人员素质参差不齐，管理方法各异，以及各科室的档案保管设备陈旧，设施不全等问题，制约着医院档案工作发展。

4、档案重要性意识薄弱。几乎每天都会产生需要及时归档的档案，各科室人员在工作中，对各自产生的档案资料没有形成及时存档的意识，档案材料缺失严重，或只是将资料简单的收集起来，忽视编研工作，档案资源的开发利用不够，影响工作效率。

5、病案管理不善，在医患纠纷面前被无限放大。存在病案管理制度落实不到位，医务人员按时归档意识薄弱，病案管理人员护理专业出身，缺乏档案方面的管理知识，未采用现代的信息技术来管理医院的病案，病案在需要时往往出现缺失、少页，在医患纠纷面前往往捉襟见肘，难于自圆其说。

2强化医院档案管理的对策

1、强化全院工作人员的档案意识。举办系统的档案知识培训班，对行政所有人员和其他科室主要负责人进行档案知识普及，领导要带头重视档案工作，将档案工作纳入医院总体规划，在专业人员招聘、设备设施完善等方面排上议事日程，以实际行动支持医院的档案管理工作。

2、统一档案管理制度，提高收集效率。针对各科室根据自己的理解和实践对各自的档案进行管理，缺乏科学性和系统性，医院可以通过设立统一的档案管理制度，统一管理标准与模式，严格要求科室工作人员遵守日常档案收集归档制度，并将档案管理纳入绩效考核目标，促进档案管理工作正常开展。

3、设立大型档案室，提高档案保管的安全性。除了人为的损坏与丢失，随着时间的推延，档案制成材料会不断地损坏，针对这一趋势，医院有必要建立大型档案室对各种类型档案进行统一收集管理。聘用专业的档案管理人员，对日常进出的档案材料进行登记管理，防止丢失；对每日档案室的温度、湿度进行登记，使档案室始终维持在正常的温度、湿度范围内；对档案室进行定期消杀，确保无虫害、鼠害；对破损的档案制成材料进行及时的技术修复，确保档案的完整性。

病案管理科工作制度篇3

关键词：病案管理；问题；措施

病案是指医务人员按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的病案，它客观地、完整地、连续的记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始病案材料。由医疗机构的病管理部门按相关规定保存。不仅有纸质，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。

1病案抽查中存在的问题

1.1病历记录不准确、不完整，主要有：①漏字、错字、别字，标点符号不规范，尤其易出现同音字、谐音字录入错误。②漏填或错填患者信息。例如：首页缺项多、患者住址不祥细，身份证号码不填或乱编，为了治愈和好转率把其他诊断写成主要诊断、诊断名称和手术名称不规范、有输血患者血液成份不填、患者血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。③手术科室手术患者缺少术前谈话记录、术前讨论等记录。

1.2病历记录不规范：①中药方剂加减未分析原因，未辨证。②辅助检查出现异常未分析。③特殊检查无原因分析、无患者或家属签字。

1.3病历记录不及时，未按规定在24h内书写首次病程记录，48h内没有上级医生查房记录，72h内无主任医师查房记录。

1.4病历记录不认真，自我院从2011年施行电子病历后，出现了许多前后病程记录自相矛盾的现象，多是因为复制、粘贴相同病历后未认真检查所造成的。

1.5"纸质病历"与"电子病历"内容不一致由于电子病历还未

具有法律效力，目前医院采取"纸质病历"与"电子病历"双轨制管理办法[1]，因医生工作不严谨，容易造成同一份病历的纸制版与电子版内容不一致，影响病历的真实性。

1.6病历上交不及时，有时达到1个月以上出院的病历仍没有上交，或借出的病历归还不及时，有时甚至出现丢失的现象。

2病案管理存在的问题的原因分析

2.1科室建设问题存在着机构设置不合理、职能不完善、科室管理人员素质偏低、硬件设施与医院规模不适应等现象。

2.2管理问题管理不到位出现借出病案不及时归还，甚至遗失的问题。

2.3专业技术水平问题病案室工作人员编目准确率不高，软硬件投入失衡，复合人才缺乏。

2.4管理理念落后于医院的发展医院对病案管理不够重视，仍停留在原有的经验管理上，仍以保管型的工作方式为主

3管理措施

3.1完善管理机制，增强法制观念要建立健全相关的管理机制，除要求相关的医务人员落实三级责任制外，对病案管理人员同样严格要求，不但要遵守病案管理制度，还要有高度的质量意识，同时要加强培训，提高全员的法律意识。普及档案法，提高管理者档案意识，加强档案制度建设。领导重视是档案管理的前提，要把档案管理纳入重要议事日程，作为医院发展的重要内容来抓；要大力宣传档案工作，使医院领导、医院管理者、医院职工充分认识档案的重要性，更好地支持档案管理工作。措施方面，应制定相应的考核制度，将档案管理纳入各科室责任目标中，责任到人，与考核奖惩挂钩，从制度上强迫各科室加强档案管理工作。

3.2加强病案的全程质量控制建立临床医生、科室质控、病案室及院级四级质量控制机制，同时加强检查的力度，由原来的1个月一检查，转变为1w一检查，发现问题及时通报相关质量控制人员，情节严重的全院通报。病案是医院档案的重要内容，要加强对医务人员病案书写的教育，提高对病案严肃性的认识，使医务人员从思想上以予以重视，养成严谨认真的工作作风。落实病案书写规章制度，加强病案书写规范化的培训，要实行专人负责。实行监督制度，对病历实行抽查，有奖有罚，要使职工明确病历既反映了一个人的敬业精神和态度，也反映了医疗质量的好坏。

3.3制定相应的考核制度，将病案管理纳入各科室责任目标中，责任到人，与考核奖惩挂钩，从制度上强迫各科室加强病案管理工作。才能使医院病案管理工作顺利开展，更上新台阶。健全制度，明确职责，拓展档案的归档范围。建立科学的档案管理体系，健全档案管理的规章制度，是档案管理的关键。通过建立档案管理科，明确职能，将医院各个门类、不同载体的档案统一管理，统一考核，使档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。同时，要拓展档案的归档范围。目前医院正处于医改的深入调整阶段，面临诸多新的问题。因此，拓展归档范围，加强有关内容的收集是档案工作的新课题。如医院经营方面，基建项目资料、经济核算方案、专家聘用合同等材料应实行归档收集。所以，要进一步健全档案管理组织，落实专人收集。

3.4重视人才培养，提高人员素质病案管理人员素质直接影响病案管理水平。要将病案人员培养纳入医院人才培养计划，全面提高病案管理人员素质，通过学历教育、专业培训、进修学习等手段，提高业务水平，建立病案管理人才梯队，适应病案业务发展，不断总结探索病案管理工作及业务发展规律，全面提高病案管理人员素质，推动病案管理水平的提高。

3.5重视医院档案管理规划，保证档案建设与医疗业务建设同步发展。医院档案管理作为医院管理的重要组成部分，在医院的建设和发展中是不可缺少或替代的。医院在制定中长期规划中，应充分考虑档案管理的设计和建设，要根据医院发展规模和需要，不断增加投入，提高档案管理的建设力度，使档案管理的用房条件、设备配置、人员配备、业务培训、管理水平等综合实力与医院的业务发展相适应。

4讨论

医院病案管理对医院发展、医学研究乃至医疗领域有着极其重要的作用，是现代医学进步和发展的关键因素。医院病案不仅涉及到本院的历史发展，更关系到广大人民群众的各种健康资料。它是指导协调医院各项医疗工作正常运行的重要参考资料。

总之，加强档案管理，提高医院档案利用率对医院及医学科学的发展意义重大。在卫生事业改革进入攻艰阶段和医学科学飞速发展的今天，我们必须提高认识，改进档案管理及利用方式，为医院学科建设做好铺路石，也为人民健康事业及构建和谐社会贡献自己的力量。因此，加强医院病案管理在医院管理中有着极其重要的意义。

病案管理科工作制度篇4

摘要目的：对医院病案进行管理有助于医院和安全医疗的不断发展。其所具有的积极意义和重要性是我们不能忽视的。必须加大力度到医院病案的管理上来，从而促进病案管理制度的完善，使病案管理在医院的发展中更加趋于系统化、模式化和合理化。本文针对病案管理上的相关问题提出如何加强病案管理，为日后其他学者的研究以及医院的管理提供借鉴，以供商榷。

关键词病案管理质量提高

Methodsandimprovethequalityofhospitalmedicalrecordmanagement

TianYi

People'sHospitalofYouyang，Chongqing，409800

AbstractHospitalmedicalrecordsmanagementandsecuritytohelpthedevelopmentofhospitalcare.Ithasapositivemeaningandimportancethatwecannotignore.Wemustincreaseeffortstocometothehospitalmedicalrecordsmanagement，thuscontributingtoimprovethecasemanagementsystem，sothattendstobemoresystematiccasemanagement，modelingandrationalizationinthedevelopmentofthehospital.Inthispaper，issuesrelatedtotheproposedcasemanagementonhowtostrengthencasemanagement，provideareferenceforfutureresearchandhospitalmanagementofotherscholars，forquestionable.

KeywordsRecordManagement；Quality；Improve

病案是进行医疗过程里形成的具有法律效力的病历资料，不仅真实、客观地将患者的诊疗过程和病情发展的周期变化如实连续地加以记录下来，而且还对安全医疗和医院的长久发展起到至关重要的作用。一份完整性的病案，被视为医疗信息的突出体现，一方面可以使医院落实各种核心制度、管理水平以及医疗质量都能得到客观有效反映，另一方面也能作为法律性依据用来进行保险理赔、医疗纠纷或是伤残鉴定。随着社会的发展、科学的进步，医院的管理也逐步迈入了现代化的进程中来，病案的管理也更加趋于科学化、规范化、现代化。但是种种原因致使病案管理存在着一定程度上的问题。为了使这些问题得到有效地解决，使医院医疗服务质量持续提高，本文就如何对病案管理予以加强以及病案质量的提高进行分析和探讨。

完善病案管理系统

对于病案管理的重要性及所带来的积极意义，医院的所有领导及其医务人员都要予以重视。要配备相应的病案管理专业人员，其应具备的专业应该是计算机操作、卫生统计、医学知识或档案管理。建立并充实高素质管理的人员团队，根据现代化和科学的管理标准实行病案的规范管理，制定各项相应的管理制度，具体体现为对病案资料的回收、整理、装订、编号、借阅、归档和提供等，建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计、对收集资料的质量进行监控。

加强病案质量的监督、控制

严格对病案质量的书写把关：很多医师在病历书写时简单地记录病程，病案模块的不规范应用，不能按时完成病案的书写等，从而影响到参考和研究病案的相关价值。强烈要求医师必须对医学理论以及相关的书写病案规范进行掌握，创建管理病案质量的监督小组，完善对院科室的质量检查。科室必备质控人员，质控监督小组、科主任要严格对本科室的病案实行把关，严禁和杜绝缺乏高质量病历的书写。另外，对于出院的病案要实行三层面的把关。首先，住院医生对病历进行自行检查、核对；其次，主治医师要予以审阅；最后，科室的科主任及其护士长要实行最后的质控把关。要对病案质量的评价准则给予制定，定时定期地评比临床科室书写病案的质量，要随时对病历进行抽查，由科主任或者医务科给予评价，对错误遗漏状况及时进行纠正。

使病案管理人员的专业知识得以发挥：不断地对知识进行更新，开展岗位再教育和职业、专业素质教育。从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基本理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德、能刻苦学习、了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和事业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。开发和研制具有多功能的数字查询体系，便于对临床和病历的相关管理和查阅。

落实和健全病案管理的制度：对于病案的管理制度实施方面要有严格的态度，不能使其流于形式化，敷衍于表面。到目前，出院病历归档不及时是首要问题。在创建三级医院的管理中，病案归档最低要求，患者出院后，住院病历在7个工作日之内归档率达90%以上。而我院绝大多数临床科室不能按时上缴出院病历。这就要求院领导加大惩罚力度，督促各科按时上缴出院病历。在借阅和复印病历上有严格的规章制度，复印病历必须手续齐全经医务科批准方能对外复印。病历复印好后须医务科审核加盖医务科公章。建立完整的一套病案借阅规章制度，明文规定病案的查阅必须在病案室内。确保各种形式的登记本的妥善保管，保证病历及时归档，从而使得病案免于流失、泄密。

实施现代化管理技术手段，对病案管理给予完善

对硬件基础设施的投入要加大力度：要建立具有标准规范的病案室、病案库，增加设置对于医务人员进行分析、讨论及其参阅的阅览室，创设成立综合性接待来访人员的接待室，用来接待公、检、法单位等因公咨询查阅、复印病历，患者、患者家属及其医疗保险人员。

对病案管理的系统软件的升级予以加快：对单机版设置一接口使之联结医院的局域网，进行信息的有效整合，资源共享得以实现。另外，系统的升级可以实现对病案管理的信息需求，可以让病案管理趋向于现代化。

电子病案应加以推行：电子病历的实施，使病案中的数据至少在某种程度上做到结构化和代码化。结构化数据录入对于数据的完整性和测试数据的可靠性也是一种有效工具。通过对统计分析、支援诊疗、网络传输、数据处理的自动化的实现，尤其是应用现代通讯技术和电子计算机等技术，使得病案管理趋于持续创新，其朝着病案检索与存储磁性化与电子化、病案文献缩微化方向发展。

讨论

医院病案的管理质量与方法得到提高，不仅仅要依靠医院的相关制度的配合，而且要落实到每一个医护人员身上。只有通过他们的配合和协作，才能在保障完善制度的前提下，实行良好的、有效的管理。对于病案进行管理的过程中，医院的医护人员必须明确这样的认识，即病案管理作为医疗信息的载体所体现出来的东西对于医院的发展而言是至关重要的，其带来的积极意义是不能忽视的，完整的病案一方面可以将医院内部的管理现状加以反映，另一方面也能作为一些纠纷的法律性证据。伴随着医院管理逐步走向现代化的进程这一事实，对病案实行的管理也变得规范化、科学化。我们在此过程中通过把存在的问题加以解决，从而实现对病案真正的有效科学管理，进而推动医院系统规范的长久性发展。

参考文献

1叶乐萍.病案信息质量管理在医疗服务质量整体评估管理中的应用[J].中国当代医药，2012，19（35）：123-125.

病案管理科工作制度篇5

1病历档案管理存在的主要问题

1.1没有形成统一规范的管理模式

就目前现状而言，很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系当中。

医院综合档案室对医院档案的管理仅限于党政文书、财务、基建、科研、设备等档案上，而病历档案一般由医务科管理，且只保存病历档案的文字材料，病历档案中相关的胶片又由放射科保存，病理切片由病理科保存等，造成病历档案保存分散、收集困难。由于没有一整套规范的医院病历档案管理模式，在实际病历档案管理中部门之间往往是各行其事，医院档案管理部门并未起到指导和管理的作用。

1.2专兼职病案人员配备不足，综合素质偏低，病历档案管理人员不足是影响我国病历档案管理工作的重要因素。

由于医院的医疗、教学、科研任务繁重，专兼职病案人员的配备与日益增多的医院病历档案工作任务相比明显不足，只能做些基本的整理、编目、首页录入、写袋、装袋、上架等工作，没有更多的精力进行档案编研、信息开发与利用。此外，重藏轻用的现象还比较普遍地存在于病历档案管理中，忽视了高素质专业技术人才的引进，对专兼职病案人员忽视业务培训，病案人员缺乏专业理论和技术，素质参差不齐，无法满足病历档案现代化管理的需求。

1.3病历档案质量不高从目前医护人员的病历记录内容来看，普遍存在着对病历档案质量不以为然的态度，存在对病情、手术、查房记录不及时，内容书写不完整、术语使用不规范等问题。在应付上级检查或发生医疗纠纷时，一些单位甚至突击书写病历。另外，也有一些医护人员不经正常途径行医治病时不建立任何病历材料。这些行为的存在，直接影响着病历档案的质量，如一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证倒置中产生举证不力，甚至败诉的后果。

1.4法律责任意识不强

病历档案是具有法律效力的文本，但在《医疗事故处理条例》和《医疗机构病例管理规范》颁布以前，病历档案的凭证作用一直没有引起人们的重视。

医护人员在医疗活动中法律观念不强，没有意识到记录自己医疗行为的病历很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据。往往该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按有关规章制度办事，造成纠纷时不能举证，给工作带来极大被动。

1.5计算机技术应用不够完善

目前，大部分医院都实现了计算机管理病历档案，但是计算机的运用也只是简单地进行病历档案首页的录入和管理，实际病历档案管理工作中还是以手工操作为主、计算机管理为辅，工作效率低下、检索途经单一、储存空间不足，医疗信息资源得不到充分的开发和利用。

2做好病历档案管理的办法

2.1加大病历档案管理投入力度

没有科学的病历档案管理，就没有今后的有效利用。病历档案不仅是患者接受检查、诊、治疗、护理等全过程的原始记录，更是处理医疗纠纷举证倒置的有效证据。因此，医院要投入足够的人力、物力、财力，加强病历档案管理工作；要为档案室配备防火、防尘、防潮设施；配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，改变医疗机构中普遍存在的重视临床一线、轻视病历档案管理的错误做法，逐步实现病历档案管理现代化。

2.2把病历档案纳入医院档案管理体系由于病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理。为了使病历档案的整理、保管、利用与其它档案协调一致，从实际出发，就应该把病历档案纳入医院档案管理的总体系，做到统一领导、统一整理、统一保管、统一利用。还可以将医院综合档案室与病案室、统计室、图书室、计算机网络中心合并形成医院的档案资料信息中心，真正适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。

2.3加强病历档案质量管理

病历档案质量管理是体现医院质量管理的重要组成部分。做好病历档案质量管理，首先，应制定质量管理方案，建立质量管理小组，部署具体制度和流程，实施全面质量管理控制；其次，对医护人员加强质量教育，强化病历档案的质量意识，进行病历档案书写的规范化培训；再次，病历档案管理人员要加强自身学习，提高业务水平，在病历档案管理中做好前期、中期和终末质量控制，尤其要加大中期质量控制的管理，实现动态质量控制，发现问题及时纠正，有效促进病历档案质量的提高。

2.4提高病历档案管理人员的综合素质

档案管理人员的素质直接关系到病历档案管理水平的高低。对病历档案管理人员的素质教育，是实现病历档案管理现代化的重要保证。首先，病历档案管理人员要不断加强自身的政治理论学习，努力提高自身的思想政治觉悟和明辨是非的能力，在思想上、政治上、行动上与党中央保持高度一致，把理论学习和档案工作的实际相结合；其次，档案管理人员要具备相关的专业知识、技能及相关的现代科学知识，尤其要具备计算机和应用软件管理病历档案的知识，便于工作中应用计算机对病历档案进行存储、编制索引，提高工作效率、拓宽检索途径。

2.5开展病历档案的法制化宣传

目前，面对临床医疗工作中复杂多样及日趋增多的医疗纠纷，尤其是伴随病历公开、患者成分和社会环境复杂化而造成患者投诉率上升的状况，医院要通过多种渠道和方式，广泛宣传与病历档案有关的法律、法规和制度，强化全体职工特别是医院领导及职能部门人员的责任感和法律意识，对病历档案原始记录进行科学分类、整理和归档，有效杜绝敷衍、涂改、伪造、隐匿、销毁病历等现象的发生，保证病历档案的真实、完整、系统，确保病历档案的安全，减少医疗事故、保护医患双方利益。

2.6充分开发利用病历档案信息资源