病例病案管理制度范文篇1

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月－5月于我院内分泌科门诊就诊的糖尿病患者。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准；②年龄≥18岁；③门诊随访时间≥6个月。排除标准：①合并严重心、脑、肾等病变；②需要住院治疗者；③有精神异常者；④妊娠糖尿病。共纳入患者73例，其中男41例，女32例；年龄15～78岁，平均（54.36±13.34）岁；病程0.5～27年。有糖尿病家族史10例，有慢性并发症23例，胰岛素治疗8例。不良生活习惯中吸烟14例，饮酒5例。文化程度：小学及以下14例；初中20例；高中及以上39例。

1.2研究工具

1.2.1处方设计在充分了解、评估糖尿病患者的病情、心理状态、健康需求后，由糖尿病教育护士参照2009版《糖尿病教育护理指南》、2010版《中国2型糖尿病防治指南》和临床医生的意见编写，最后经专家修改而成。1.2.2处方内容本处方的内容包括：①个体化饮食指导方案：糖尿病饮食遵循低盐低脂、定时定量、种多质优、均衡营养的总原则。个体化饮食指导方案是根据患者的标准体重、劳动强度级别计算出每日总热量，并分别算出谷薯类、蔬果类、肉蛋类、油脂类各类食物每日摄入量；并注明各类食物交换、选择技巧。②个体化运动指导方案：根据糖尿病患者的血糖、血压、年龄、体型、心肺功能、病程、并发症、关节活动功能、有无其他疾病等情况制定个体化运动指导方案。运动方案由最低强度、低强度、中等强度、高强度有氧运动方式构成。运动方案的制定遵循量力而行、循序渐进、持之以恒的原则；要求患者每周至少150min的运动时间；并注明运动的步骤、运动效果的评估、运动的注意事项、不宜运动的情况。③个体化药物指导方案：根据药物作用机理分为口服药物和胰岛素两大类。其中口服药包括胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂、二甲双胍，并标注各类药物的商品名、剂量、服用方法、不良反应及简单处理方法。胰岛素则注明胰岛素的种类、商品名、注射剂量、注射时间、部位轮换、胰岛素保存。④个体化糖尿病控制目标方案：将糖尿病控制目标划分为良好、一般、较差3个等级。控制目标包括血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、体质量指数（BMI）、血脂、微量蛋白尿。⑤个体化血糖监测方案：血糖监测是最基本的评价糖尿病控制水平的手段。根据患者的年龄、病情将血糖控制目标划分成未达标和已达标两种级别，其中的方案包括生活方式治疗监测方案、口服药治疗监测方案、基础胰岛素治疗监测方案、预混胰岛素治疗监测方案、强化治疗监测方案。⑥个体化糖尿病风险因子监测指导方案：糖尿病相关风险因子的出现和进展将影响糖尿病慢性并发症的发生与发展，应根据患者病情拟定年度风险因子筛查方案。筛查项目包括体质量、血压、血脂、肝肾功能、微量蛋白尿、HbA1c、踝肱指数、肌电图、心电图、胸部X线片、神经及眼底检查等。⑦复诊计划：据患者的发病时间长短、使用的药物、血糖、心理状态，在2周、1个月、3个月、6个月时进行随访。⑧门诊相关信息：内分泌科专家门诊、糖尿病教育咨询门诊、糖尿病足门诊换药的时间、地点，门诊糖尿病患者健康教育讲座时间、地点和联系电话。1.2.3处方应用个体化糖尿病教育处方由专职糖尿病教育护士制定、发放。处方主要用于门诊糖尿病患者、空腹血糖受损、糖耐量减低、糖调节受损、糖尿病合并肥胖者等。糖尿病教育护士通过评估就诊时糖尿病患者的血糖、血压、BMI、血脂、病情、相关检查结果、年龄、心理状态，制定个体化教育处方，灵活安排复诊时间。复诊时，教育护士根据患者治疗的要求和效果修订处方内容。1.2.4Morisky用药依从性量表为糖尿病患者用药依从性常用的量表，包括4个问题：①是否有忘记用药的经历；②是否有时不注意用药；③当自觉症状改善时，是否曾停药；④用药后症状加重时，是否停药；回答“是”得1分，回答“否”得0分。

1.3研究方法

门诊糖尿病患者在使用教育处方前测量HbA1c、填写Morisky用药依从性量表；经过医生调整药物后，由糖尿病教育护士根据患者病情、年龄、病程、治疗方案等制定强化期教育处方，并进行一对一讲解。使用处方后第1个月，每2周进行复诊，教育护士观察患者饮食、运动、用药、血糖情况，修订教育处方并讲解、及时转诊医生调整药物方案等；2个月后每月复诊1次，调整教育处方及治疗用药、进行宣教，一共进行6个月。6个月后再次测量患者的HbA1c，并要求患者填写依从性量表。进行前后对比。

1.4评价标准

参照2012年《中国2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病HbA1c达标值[3]，以HbA1c＜7%为达标；≥7%为未达标。Morisky用药依从性量表总分0分为依从性高；1～2分为依从性中等；3～4分为依从性低。

1.5统计学方法

将数据录入SPSS13.0软件，HbA1c使用均数±标准差表示，干预前后比较采用配对t检验；计数资料使用例数和百分率表示，干预前后HbA1c达标率的比较采用配对χ2检验，依从性的比较采用Wil-coxon符号秩和检验。检验水准α=0.05。

2结果

（请按配对资料的表格展示数据，并采用符号秩和检验比较干预前后依从性）门诊糖尿病患者在使用个体化糖尿病教育处方6个月后，患者的HbA1c由干预前的（8.10±1.86）%下降至（6.55±1.26）%，差异有统计学意义（t=6.666，P＜0.001）；HbA1c达标率以及用药依从性均优于干预前，差异均有统计学意义（χ2=41.000，P＜0.001。

3讨论

病例病案管理制度范文篇2

建立完善的医院病历档案管理制度，可以加快病历档案管理工作的规范化和制度化的发展。医院可以根据相关的医疗管理制度，根据对病历档案管理的工作要求，结合实际的病历档案管理情况，对病历档案管理人员的职责进行明确的划分，完善医院病历档案管理中的收集、整理和借阅等相关的管理制度，加强病历档案管理工作制度的可执行性。例如，病历档案的主要来源是医护人员根据不同医疗患者的档案编制的医疗记录，应该保证医疗记录的客观性和真实性。病历档案是医疗人员根据医疗患者的病情，持续演变出的一种决策过程，能够反映出医疗人员的临床思维。在实际的医院管理工作中，会出现一些问题，不利于病历档案管理工作的顺利实施。例如。一些医疗人员缺乏责任心，思想态度不端正，在对医院患者的病情进行记录的过程中，不能实现具体详细的记录要求等，严重的情况下会造成病历记录与实际不符的问题。针对这些情况，在实现对病历档案管理优化的过程中，医院应该定期的组织病历档案管理人员进行培训，加强对医院病历质量的监控，完善医院的病历质量机制，充分发挥病历档案管理的作用，提高病历档案管理中病历质量的真实性和可靠性。建立完善的病历档案管理制度，应对病历的书写作出严格的规范，实现对病历档案内涵的强化。在病历的书写过程中，医疗人员应该保证科学的观点和严谨的态度，字迹工整、语句通顺，保证清晰的表述了医院患者的疾病情况，在记录完成之后，进行病历档案编制的时候，应该认真的进行检查，保证病历档案的真实性。我国的病历档案管理属于国家档案的一种，具有一定的法律效力。因此，医疗人员在进行病历书写的过程中，应该避免涂改、伪造或者销毁现象的发生，保证病历档案的真实性和完整性，才能提高医院的医疗质量，实现医院利益的最大化。

二、提高病历档案管理人员专业水平

医院病历档案管理水平的提高，需要不断提高病历档案管理人员的专业水平。病历档案管理工作，不只是简单的进行病历文件的整理，还需要实现对医院管理和档案管理的计算统计，具有一定的复杂性。随着我国社会经济的发展和科学技术的进步，信息技术实现了迅速的发展。医院管理工作的现代化和信息化建设的实现，需要应用大量的信息技术。目前我国医院的病历档案管理还存在一些问题，例如，病历档案管理的编制人员编制技术不足，在进行档案录入的时候，没有实现对档案的科学编制和研究，缺乏相应的信息开发和利用等。医院的病历档案管理人员配置不合理，一些病历档案管理人员的年龄过大，不能适应医院信息化建设的要求。因此，医院实现病历档案管理水平提高的目的，需要定期的对病历档案管理人员进行培训，提高病历档案管理人员的专业水平。例如，医院可以把对病历档案管理人员的培训，纳入到医院人才培养的计划中，增加对病历档案管理人员的编制，实现病历档案的日常管理，改善医院的病历档案管理人才结构。利用信息技术，实现对医院病历档案管理技术的科学管理和系统开发，可以提高病历档案的管理质量和管理水平。通过对医院病历档案管理人员的培养，融入专业教育和继续教育，可以实现病历档案管理人员专业知识的增加和专业技能水平的提高，有利于病历档案管理人员知识面的不断开拓和创新，实现了病历档案管理工作的现代化和信息化发展。提高病历档案管理人员的专业水平，还需要增强病历档案管理人员的综合素质。目前，我国医院的病历档案管理人员的综合素质较低，只能进行病历档案的基本整理、首页输入、编目和上架等简单的工作，不能实现对档案的编研、信息开发和利用等工作。病历档案管理，综合了医院管理、临床医学、档案管理、统计学和计算机技术等相关知识，具有一定的复杂性。提高病历档案管理人员的专业水平，不仅需要病历档案管理人员实现对病历档案的收、编和管等日常的基本工作，还需要病历档案管理人员实现对病历档案信息的科学、系统的开发和利用，充分的体现病历档案的价值。

三、重视病历档案管理信息化建设

我国的医院病历档案管理工作，受到传统的病历档案管理影响，很大程度上受到限制，不利于医疗改革下，病历档案管理工作的优化实施。病历档案管理工作中的另一个重要影响，就是放置病历档案的库房比较拥挤，存在一定的安全隐患。大部分医院的病历档案记录所用的载体还是纸质媒介，虽然可以在电脑中输入病历的首页进行保存，但是病历档案本身所占的库存和归档工作并没有发生改变，随着病历档案的逐渐增加，就会产生库房拥挤的问题。对病历档案管理进行优化，可以实现病历档案管理的科学化。医院充分认识到病历档案管理的重要性，加大对病历档案管理的资金投入，更新病历档案管理的设备和技术，促进病历档案管理信息化建设的实现，可以有效的提高病历档案管理的工作效率，充分发挥病历档案管理在医疗事业发展中的作用。例如，医院可以应用HIS系统和电子病历，完善病历档案的管理系统，延长病历档案管理中防盗监控设置和温湿度自动调控的使用时间，保证病历档案的完整性和安全性，才能实现病历档案的现代化管理和发展。保证病历档案管理的信息化建设顺利实施，可以加大医院的硬件投入，为病历档案的电子存储配置必要的软件和硬件设施。例如，医院可以购置计算机、扫描仪、刻录机和微缩机等先进的电子设备，实现对早期病历档案的扫描和建库，存入光盘中，刻录两份，一份用来提供医疗中的利用信息数据，一份进行封存保管。病历档案的优化，需要在原有的病历档案管理基础上，实现对病历档案的收集、整理、复印和借阅等工作环节的严格管理，保证病历档案管理的科学化和规范化。例如，在建立完善的病历档案管理制度之后，对具体的病历档案管理环节进行规定，制定科学合理的标准加强对病历档案管理规范化的实现。对医疗人员出院病历的书写时间做出严格的要求，医院病历档案管理部门应该在医院患者出院后的72小时内收到出院病历，及时地催缴没有收到的病历；对每一份病历进行查收，按照规定的顺序进行病历档案的整理和编制，及时地对病历档案中的疾病分类进行编码，建立日期、疾病和姓名等索引标志，及时地按照住院号进行上架等。

四、总结