妊娠高血压评估高风险范文篇1

疑问：妊娠与主动脉夹层发生率有关联吗？

主动脉夹层是心血管疾病中危及生命的急重症。主动脉夹层即主动脉动脉壁夹层形成，过去称为主动脉夹层动脉瘤。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，导致血管壁分层。主动脉夹层合并妊娠的发病率非常低。对于非孕妇女，主动脉夹层的发生率仅为1.24/100万，妊娠合并主动脉夹层的发生率为14.5/100万；由此可见，妊娠妇女合并主动脉夹层的发生率较非妊娠妇女明显升高。但总体而言，妊娠合并主动脉夹层在临床上仍属罕见。

惊心：急性主动脉夹层的发病死亡率非常高

妊娠合并主动脉夹层的母儿病死率很高。最常见的死亡原因是主动脉夹层破裂，血液可以积聚在心包，导致心脏压塞。据2004年国外文献报道，急性主动脉夹层如果治疗不及时，50%以上的患者将会在发病48小时内死亡，且3个月内病死率高达90%。资料显示，急性主动脉夹层，发病早期死亡率非常高，48小时内死亡率达50%，每拖延1小时死亡率增加1%，而两周内死亡率达65%～75%。因此有人把它称为“人体内的炸弹”。

另外，妊娠期的高血压疾病也需要高度重视！妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，是一个疾病群，其中包含妊娠期高血压，子痫前期，子痫，慢性高血压并发子痫前期，妊娠合并慢性高血压。这个疾病群的特点为妊娠特发，如果病情控制不好，结果严重，会对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。慢性高血压合并重度子痫前期，就是孕妇在怀孕之前就已经有高血压疾病了，然后这次怀孕过程中，高血压疾病进一步进展，到达重度子痫前期的程度。妊娠本身及妊娠合并高血压并发子痫前期都会使主动脉夹层风险增加。

注意：这些疼痛感应引起重视！

主动脉夹层可分为StanfordA型和B型两种，其中A型病变涉及升主动脉，B型病变在降主动脉。90%以上的孕妇主动脉夹层的病变涉及升主动脉。主动脉夹层的临床表现取决于主动脉管壁内膜发生撕裂的部位。StanfordA型最常见的症状是突发的、剧烈的胸痛，使用镇痛药物无效。StanfordB型表现不典型，难以识别，很少突然起病，常有下腹部疼痛或下肢疼痛，疼痛的强度和位置不固定。主动脉夹层的症状中，80%的表现为疼痛，多为锐痛、撕裂样痛，或是刀割样痛。其次，严重的呼吸困难也较常见。慢性高血压并发子痫前期患者一旦发生持续性胸痛要考虑本病。当疑诊为主动脉夹层，应当行心脏彩超检查诊断，其诊断准确率高达99%。当然，也可使用主动脉血管造影，敏感度高，但需静脉注射造影剂，具有放射性，因此很少在孕期使用；MRI也有助于主动脉夹层的诊断。

冷静：发现主动脉夹层应该如何应对？

孕期发生主动脉夹层的风险与主动脉根部扩张程度呈正比，如果孕前发现主动脉根部扩大超过40毫米，应当建议其不要妊娠；若希望妊娠，最好在孕前手术修补主动脉。对于孕期发现主动脉根部扩大的患者，应当密切监护，可在整个孕期定时心脏超声检查，并一直持续到产后6个月。增加孕期产前检查次数是十分必要的，这能保证及早发现异常。因为高血压将会加大对主动脉管壁的压力，从而增加主动脉夹层形成的风险；定期产检发现血压高需要及时干预防止病变加重，缩短检查间隔时间还有助于及早发现舒张期杂音性质的变化。

治疗：严格控制血压是关键

高血压对主动脉夹层的危害不容小觑。中国的高血压人群庞大，有些高血压人群不检查血压不知道自己患有高血压，有人虽然知道自己有高血压，但是并未引起重视，用药非常不规律，殊不知，在血压的波动中，首先受到损害的就是“劳苦功高”的主动脉。因此，控制好血压是预防主动脉疾病的关键。

对于妊娠期的主动脉夹层治疗措施仍然是严格控制血压，降压药物孕期应当选择β受体阻滞剂，不应使用硝普钠（由于氰化物对胎儿有毒性）。分娩方式多选择剖宫产，尤其是宫颈不成熟但需要尽早分娩者。麻醉多选择全身麻醉，术中操作应当轻柔、迅速，在胎头娩出过程中不宜让助手按压宫底，可用出口产钳。

对于病变较重、持续性胸痛、降压药物疗效不佳、高血压无法控制的主动脉夹层患者，应当在孕期立即给予心脏大血管外科的手术治疗。对于妊娠合并主动脉夹层患者是否需要心外科手术，可根据其症状程度和起病急骤、主动脉根部直径等多方面综合考虑。

妊娠高血压评估高风险范文篇2

[关键词]产前优质护理；妊高征；不良情绪；妊娠结局；SAS评分

[中图分类号]R473.71[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2015）10-0149-04

妊娠高血压疾病是妊娠期妇女特有的常见病，包括子痫、子痫前期、慢性高血压及妊娠期高血压，妊娠期高血压是孕产妇死亡的主要原因之一，严重时可诱发子痫，威胁孕妇和胎儿生命安全[1]。患者主要表现为头晕、水肿、高血压、蛋白尿，部分患者伴有头痛、恶心、昏迷、抽搐等症状，另外还有高血压、水肿和蛋白尿情况[2]。这类疾病多发生于初次生产的年轻产妇和高龄产妇，不排除其他类型的疾病。此疾病发生率高，妊娠期的产妇和婴儿受到危害大，因此对妊娠期高血压疾病的研究在医学中一直进行。有学者提出[3]，在常规对症治疗的基础上进行适当护理干预可明显改善妊高征，降低并发症发生率。本研究对妊高征患者进行护理干预，已取得良好成效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年6月～2014年1月我院收治的妊高征患者128例，随机分为两组，分别进行产前优质护理（观察组）和常规护理（对照组）。观察组64例，年龄22～36岁，平均（28.7±2.5）岁，孕周28～41周，平均（33.5±2.1）周，初产妇57例，经产妇7例，妊娠高血压轻度19例，中度38例，重度7例；对照组64例，年龄23～34岁，平均（27.9±2.7）岁，孕周27～40周，平均（33.1±2.4）周，初产妇58例，经产妇6例，妊娠高血压轻度17例，中度39例，重度8例。两组患者的年龄、孕周、疾病程度等一般资料的组间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入选标准：符合《妇产科学（第7版）》制定的妊高征诊断标准[4]；所有患者均签署知情同意书。排除标准：认知障碍者；患有严重器质性疾病；高血压病史；糖尿病患者。

1.2方法

1.2.1对照组对照组进行常规护理，主要包括：（1）为患者提供干净、整洁的病房，使患者保持心情愉悦；（2）进行吸氧、降压、解痉等处理；（3）进行饮食指导、摆放，密切监测患者生命体征及胎心情况。

1.2.2观察组在对照组的基础上进行护理干预，主要包括：（1）产前护理①妊高征患者处于特殊时期，易产生紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，护理人员应主动进行沟通交流，了解患者的心理状态，并进行针对性的心理干预，如向患者讲解妊高征的相关知识、治疗方法及预后，采取安慰、鼓励等措施打消患者顾虑；②密切观察患者的生命体征，出现子痫时立即引导患者取侧卧位，将口腔、鼻腔分泌物吸出，必要时终止妊娠；③定时检测血压情况，血压升高时立即通知主治医师，及时治疗。（2）子痫护理详细记录患者并况，一旦出现子痫立即引导患者取侧卧位，禁食禁饮，协助患者吸出口鼻腔内分泌物，做好口腔清洁，并进行降压、解痉、利尿等处理，根据子痫控制情况确定是否需要终止妊娠。子痫发作时静脉注射10mg安定，并按压人中穴。长时间抽搐者易出现心跳骤停现象，应立即进行胸外按压，并静脉注射1mg肾上腺素。（3）营养护理给予维生素C片、维生素E胶囊及葡萄糖酸钙，补充维生素及其他必需物质，排除妊娠高血压危险因素。（4）分娩护理分娩时患者紧张、焦虑感较为严重，血压、血糖等生理指标紊乱，此时护理人员应通过肢体、语言等方式鼓励患者坚持下去，密切关注产程进展及生命体征，第一产程应持续监测宫缩情况及胎心变化；第二产程进行血压监测及胎心监护，可给予持续吸氧；第三产程注意控制出血，必要时给予缩宫素。（5）产后护理分娩结束后，护理人员帮助产妇更换衣服、床褥等，避免压疮；持续观察患者生命体征，记录患者排尿、排便情况，包括颜色、排泄量、质地等。指导患者清洗会阴，保持皮肤清洁。（6）其他优质护理干预①病房环境将患者安置在安静整洁、光线柔和、通风良好、温度适宜、相对独立的单人病室，诊疗操作时做到说话轻、走路轻、关门窗轻、操作轻，留家属陪同，指导患者通过听轻音乐、看小品、幽默、喜剧片等来分散和转移注意力，营造轻松的环境，消除患者的孤独、恐惧感。②休息与活动保证患者有充足的休息和睡眠时间，应保持卧床休息，协助患者定时变换合理，适当对患者进行肢体按摩理疗，使其身体上感到舒适放松。③安全护理卧床期间需加好床栏，指导患者训练床上大小便，嘱咐患者不擅自下床以防跌倒。④生活护理协助患者料理日常生活必需，如翻身、进食、排泄等。

1.3观察指标

分别于干预前后采用焦虑自评量表（SAS）[5]评估患者不良情绪，本表共20个项目，采用4级评分法，根据症状出现频度分为没有或很少时间有、有时有、大部分时间有、绝大部分或全部时间有。采用抑郁自评量表（SDS）评估患者抑郁程度。记录孕产妇及围生儿不良结局，包括早产、剖宫产、胎盘早剥、产后出血、子痫、先兆子痫、胎儿窘迫、低体重儿、新生儿窒息、死亡、新生儿Apgar评分及生活质量。采用生活质量指数问卷（QL-INDEX）对患者的生活质量进行评定。QL-INDEX共有6个条目，分别对患者的活动、健康、日常生活、近期支持、生活质量总指数、总体精神进行评定，每项使用3级积分（0，1，2），分数越高表示患者的生活质量越好。

1.4统计学处理

采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P

2结果

2.1两组干预前后SAS、SDS评分比较

干预前，两组SAS、SDS评分差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组SAS、SDS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P

表1两组干预前后SAS、SDS评分比较（x±s，分）

2.2两组孕产妇不良结局比较

两组孕产妇不良结局比较差异有统计学意义（P

2.3两组围生儿不良结局比较

两组围生儿不良结局比较差异有统计学意义（P

2.4两组患者护理干预后生活质量评分比较

护理后观察组患者的生活质量各项评分均优于对照组患者，两组间比较差异有统计学意义（P

3讨论

妊高征一般发生在妊娠20周以后，发病率约为9.4%，是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。妊娠期高血压指妊娠期出现血压≥140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；子痫前期指妊娠20周以后出现血压≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/d[6，7]。张凤梅等[8]认为，妊高征以全身小动脉痉挛为基本特征，严重时可引发一系列生理变化，包括心力衰竭、肾功能障碍等，对孕产妇及围产儿具有不良影响。传统的治疗方法包括吸氧、限盐、降压、解痉、扩张血容量等[9]，虽能有效控制血压变化，但母婴结局普遍较差。研究证明，早期干预能够明显改善妊高征患者的妊娠结局，降低孕产妇及围生儿死亡的风险[10]。

心理学研究证实，孕产妇在妊娠阶段对外界的反应较为敏感，渴望得到家人、医生及护理人员的支持和鼓励。我们将心理干预作为护理干预的重要环节，对妊高征患者进行健康宣教，使患者掌握妊高征的相关知识，帮助患者克服对疾病的恐惧感。护理人员时刻关注患者的心理变化，主动进行沟通，通过对患者心理状态的分析进行针对性的心理干预，引导患者以积极、乐观的心态迎接分娩的到来。研究数据显示，干预后两组患者的SAS、SDS评分得到明显改善，且观察组效果更佳。提示护理干预能够有效缓解妊高征患者的不良情绪，有利于孕产妇及胎儿健康。本组病例显示，观察组早产、剖宫产、胎盘早剥、产后出血、子痫等发生率明显低于对照组。这是因为妊高征能够导致组织缺血性坏死及胎盘粥样硬化，造成胎盘早剥，还可能造成胎盘供血不足，导致羊水减少，从而诱发早产[11，12]。此外，分娩阶段孕产妇情绪波动较大，对分娩的恐惧将疼痛感扩大化，部分患者甚至要求剖宫产[13]。护理干预在常规对症治疗基础上进行心理、生理干预，分娩开始前妊高征即得到有效控制，在分娩过程中不断鼓励患者，通过转移患者注意力减轻疼痛感，避免发生过度应激反应[14]。分娩过程中，护理人员密切监视患者血压变化，一旦出现异常立即进行干预，通过控制血压变化降低胎盘早剥、产后出血等并发症的发生率，有利于患者顺利分娩。此外，妊高征对围产儿的影响较大，严重时可造成围产儿贫血、血糖异常、窒息等不良后果。观察组通过控制患者血压、进行全程护理干预，将危险控制在最小范围内。

本研究证实护理干预能够有效缓解妊高征患者的不良情绪，优化母婴结局。李琼[15]认为，妊高征的形成与患者精神过度紧张造成的神经系统紊乱密切相关，可采用音乐疗法进行干预。我们建议孕产妇定期进行产前检查，加大对维生素、叶酸、优质蛋白的摄入，养成良好的运动、生活习惯。

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妊娠高血压评估高风险范文篇3

关键词临床药师;围生期;抗凝治疗;药学监护

1病例概况

患者，女，38岁，体质量62kg。因“停经35+周，阴道流液1d”于2016年6月28日入院。患者末次月经2015年10月27日，停经43dB超提示宫内早孕，孕8周出现早孕反应，持续约1个月消失。孕约18周自觉胎动至今。孕24+周行口服葡萄糖耐量(OGTT)试验诊断为妊娠期糖尿病，给予饮食、运动控制血糖可。孕29+周产科B超示胎儿发育小于孕周2周，诊断为胎儿宫内发育迟缓，给予复方氨基酸18AA-Ⅱ治疗1周。患者怀孕3次，生产0次，平素月经规则，13岁初潮，月经周期为28～35d，持续时间5d，无痛经。否认高血压、糖尿病、血栓病史及家族史，否认药物、食物过敏史。入院体检:体温36．8℃，生命体征平稳，宫高29cm，腹围86cm，未扪及宫缩，胎位左眈前，胎心140次min－1，宫颈管未消失，宫口未开，胎膜已破。入院诊断为:胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、妊娠期糖尿病、停经35+周，枕左前，单活胎。

2主要治疗经过与药学监护

患者入院后，嘱绝对卧床。完善血常规、凝血四项、肝肾功能等相关检查，给予头孢美唑钠2g+氯化钠注射液100mL静脉滴注，bid，预防感染。入院第2天检查结果回报示:肝、肾功能无异常，凝血酶原时间(PT)12s、活化部分凝血活酶时间(APTT)36．2s，血浆D二聚体1．05mgL－1。入院第3天患者晨起体温37℃，查房时患者诉左下肢胀痛，查体示左下肢轻度肿胀，有压痛，Homans征阳性，肢围测量:左膝上60cm，左膝下40cm，右膝上58cm，右膝下37cm，行下肢血管超声检查示左下肢腘静脉血栓形成，临床药师建议给予低分子肝素5000U，皮下注射，q12h抗凝治疗。当日复查血常规、凝血功能示:白细胞12．1×109L－1、中性粒细胞比率85．7%、血小板343×109L－1、PT12．5s、APTT40．1s、血浆D-二聚体2．92mgL－1，纤维蛋白原定量6．75gL－1。入院第9天，患者体温36．8℃，未诉下肢不适，复测肢围:左膝上59cm，左膝下39cm，右膝上58cm，右膝下37cm，停头孢美唑钠，继续原抗凝方案治疗。入院第11天，患者诉腹部阵发性疼痛，查体可触及不规则宫缩，强度每10min持续20s，肛诊宫颈管消失，因患者胎膜已破，考虑早产不可避免，临床药师建议停低分子肝素，待自然分娩后再重新使用，临床采纳。入院第12天，患者自然分娩一活婴，1～5～10min胎儿Apgar评分均为9分。产后即刻给予缩宫素20U入5%葡萄糖注射液500mL静脉滴注，qd，产后6h重启低分子肝素治疗，用法同产前。入院第13天(产后第1天)，加用华法林3mg口服，qd。入院第14天(产后第2天)，查体患者体温36．7℃，血压脉搏正常，宫底脐下三横指，恶露血性、量不多，停缩宫素。入院第15天(产后第3天)，复查PT11．3s，国际标准比值(INR)1．87，血浆D-二聚体1．13mgL－1。入院第16天(产后第4天)，复查INR2．3，停用低分子肝素。入院第18天(产后第6天)，复查血常规示白细胞10．58×109L－1，中性粒细胞比例78．6%，患者产科恢复好，无不适感，带华法林出院。

2．1患者发生VTE的原因分析目前认为妊娠期VTE高发病率主要和以下因素有关，首先妊娠期孕激素水平增高，使得静脉血容量减少，血液处于高凝状态［2］，其次妊娠期增大的子宫对盆腔静脉和下肢静脉产生机械性压迫，再者，一些需要卧床保胎的患者，活动量减少，也是产生妊娠期VTE的原因［3］。2014年的昆士兰围生期深静脉血栓防治指南对妊娠期VTE产生的高危因素和患者发生VTE风险的等级进行了梳理，明确指出，妊娠期静脉血栓的高危因素有四个方面，首先患者人口学因素，如:年龄、体质量、抽烟数量等［3］;其次是患者的既往病史，如:系统性红斑狼疮、癌症、肺部疾病、妊娠前糖尿病等;再者是患者的血栓形成倾向，如:家族血栓病史、肉眼可见的静脉曲张、抗磷脂抗体阳性等;最后是妊娠相关性因素，如:胎儿宫内发育迟缓、卧床、多胎妊娠、妊娠期糖尿病、辅助生殖、先兆子或子、产前出血等。依据患者危险因素的个数可以将患者发生VTE风险的等级分为3个等级，即患者妊娠前有VTE史或妊娠期进行过血栓预防治疗的均属于VTE高风险患者;行急诊剖宫产的患者、危险因素≥3个的患者属于中等风险患者;危险因素1或2个时属于低风险患者。本例患者发生VTE的高危因素有4个，分别是年龄＞35岁，妊娠期糖尿病，胎儿宫内发育迟缓，胎膜早破后的卧床制动。患者既往无VTE史及家族史，所以妊娠期发生VTE的风险级别为中等，依据指南，应在入院第1天即给予抗凝预防，否则可导致患者发生血栓性疾病的发生率约上升10%［4］。该患者入院第1天由于未及时进行VTE风险评估，且未采取相应的物理和药物措施预防，故在入院第3天发生了VTE事件。

2．2临床药师对患者临产前抗凝方案的监护对于普通VTE患者，临床常用的治疗方法有溶栓、抗凝、放置滤网等，而对于妊娠期VTE患者，由于溶栓药物引起出血的风险高，所以不作为妊娠期VTE患者治疗药物，而只局限于广泛性下肢血栓形成并有下肢坏死倾向以及严重肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)患者［5］。而放置滤网，只适用于抗凝过程中仍有多次深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT)或已经有PE的患者［5］。本例患者妊娠35+周发生左下肢静脉血栓，虽然处于急性期，但是在讨论患者治疗方案时，临床药师建议不宜采用溶栓、放置滤网进行治疗，而宜采用抗凝药物进行治疗。妊娠期抗凝药物的选择方面，因普通患者常用的抗凝药物华法林可导致胎儿畸形、胎儿出血、胎儿中枢神经发育不全或流产，所以除外心脏瓣膜置换的患者，一般禁止在妊娠期使用［6］。而近些年的一些新型抗凝药物如阿哌沙班、达比加群等，因其妊娠期使用的安全性不明，目前相关指南均不推荐用于妊娠期患者。肝素和低分子肝素都不通过胎盘，对胎儿是安全的，所以目前被广泛应用于妊娠期抗凝［5，7］。有研究显示，低分子肝素较普通肝素对妊娠期患者更为有利，它不会导致新生儿出血，母体发生出血的风险也小，同时它引起骨质疏松的风险较普通肝素也低［8］。妊娠分级为B，因此美国胸科医师协会指南推荐在妊娠期首选低分子肝素进行血栓的预防和治疗［7］。本例患者已经发生了VTE，属于治疗用药，药师建议给予低分子肝素5000U，q12h的抗凝方案，在使用该方案治疗后未发生母体及胎儿出血的不良事件。

2．3临床药师对患者分娩前后抗凝方案的监护临产前使用抗凝药物的患者，在考虑其抗凝的同时也应考虑其在分娩过程中或产褥期可能的大出血风险，加拿大指南指出在患者自然分娩发动当天或计划引产及剖宫产前一天，应停用低分子肝素或肝素［5］。本例患者在入院第9天，出现阵发性宫缩，临床医生判断患者早产不可避免，临床药师及时提醒管床医生停用低分子肝素。产后1周是VTE发生和复发的高峰期，因此对于产前使用抗凝药物预防VTE的患者，产后应及时重新评估患者VTE的风险以确定患者产后是否应继续抗凝药物的使用。而对于产前发生VTE且使用抗凝药物治疗剂量的患者也应在产后及时重新启用抗凝药物，以避免产后VTE的复发［7］。本例患者是自然分娩，产后出血不多，依据指南相关推荐，产后6h，临床药师提醒医生及时给予患者重新启用药物抗凝治疗，方案同产前，并监测患者产后出血量［9］。

2．4临床药师对患者哺乳期抗凝方案的监护患者分娩之后进入哺乳期，所以抗凝药物的选择应以不影响哺乳为宜，低分子肝素和华法林均不分泌入乳汁，不影响乳儿凝血功能，所以欧洲指南对于哺乳期患者推荐使用低分子肝素或华法林抗凝［10］。但是由于华法林起效缓慢，而患者产后又处于VTE复发的高峰期，所以本例患者采用了低分子肝素桥接华法林的治疗方案。两药联合使用3d后，监测患者INR值为2．3，在目标范围2～3之内，停用低分子肝素，单独使用华法林产后抗凝。对于妊娠期发生VTE的患者，指南建议其抗凝治疗疗程至少应持续至产后6周，且总疗程不少于3个月［5，10］。本例患者在入院第3天发生VTE，在院抗凝治疗14d患者临床症状消失，带华法林出院，临床药师嘱患者华法林的疗程应至少持续至产后10周，并定期去血管外科随诊。由于华法林药理作用受多种因素影响，临床药师就华法林使用中的注意事项及生活注意事项对患者做了教育，同时为加强患者产后用药的依从性及提供必要的用药指导，临床药师对患者随访至出院10周，患者预后良好，停止随访［11］。