职工补充医疗管理办法范文篇1

一、企业实行补充医疗保险的基本情况

铁三院集团有限公司是铁道部驻津勘察设计企业，2001年11月1日起，天津市出台城镇职工基本医疗保险规定后，单位高度重视补充医疗保险工作，明确了由企业的社保部门负责此项工作，社保中心在认真学习补充医疗保险政策文件规定的同时，通过走访调研多家企业和商业保险公司，研究制定了铁三院补充医疗保险的暂行办法，选择委托商业保险公司办理补充医疗保险补助业务的方式。针对职工和退休人员的由原铁路企业的医疗保险到向参加天津市的基本医疗保险办法过渡，然后再办理补充医疗保险补助，在政策规定上急需学习和理解，思想认识上急需统一，我们及时编制了补充医疗保险宣传册，还组织了业务经办的培训，让职工及时了解和熟悉这项铁路企业补充医疗保险补助规定、补助比例和经办流程，实现了铁路企业职工和退休人员的医疗保险就医的平稳过渡，保障了铁路企业职工和退休人员的医疗保障水平。2009年结合铁路企业改革发展的实际，企业及时修订了补充医疗保险的暂行办法，自2008年开始补助比例由原50%提高到80%，由委托原商业保险公司办理补助到委托原职工医院办理。职工和退休人员的补充医疗保险补助工作历经多次改进，取得了显著的成效，减轻了职工和退休人员的基本医疗保险医疗费的个人负担，解决了铁路企业职工和退休人员就医的后顾之忧，有力地保障了患病的职工和退休人员的康复冶疗，为企业勘察设计生产任务的完成、铁路勘察设计企业的做强做大和铁路的稳定和谐发展做出了很大贡献。目前补充医疗保险补助比例为：符合门（急）诊基本医疗保险医疗费起付线（650元至800元不等）以下400元部分，补助60%，最多可补助240元；符合基本医疗保险的门（急）诊起付线以上至最高支付限额（5500元）以下的自负部分补助80%，最高可补助1700元，门（急）诊医疗费起付线以上由基本医疗保险支付比例和补充医疗保险补助比例合计高达90%至99%；符合基本医疗保险住院医疗费（含门诊特殊病）起付线以上至最高大额救助支付限额（30万元）以下的自负部分补助80%，最高可补助3.5万元，住院医疗费起付线以上由基本医疗保险支付比例和补充医疗保险补助比例合计高达97%至99%。

二、企业补充医疗保险当前存在的主要问题

1、因企业补充医疗保险是在地方基本医疗保险支付比例后的自负部分的再次补助，所以职代会审议的补充医保险暂行办法要受地方人民政府基本医疗保险政策调整的制约，随之适时修改。

2、补充医疗保险是对基本医疗保险支付后自负部分的补助，基本医疗保险补助数据的依据是基本医疗保险支付后的自负部分明细，基本医疗保险本市的门（急）诊的全额垫付医药费后，由单位向地方社保部门申报审核支付，现已实现职工和退休携带社会保障卡直接到地方联网定点医院直接就医联网结算的支付方式，部分职工和退休人员由于保存门（急）诊联网已结算的医药费票据不当，丢失比较严重，导致补充医疗保险补助无法办理。

3、由于委托办理补充医疗保险业务的商业保险公司和医疗机构，办理补助业务的经办时间是有严格的有效时间界限，但目前异地职工的和部分本市的全额垫付的基本医疗保险医药费用，仍需通过单位在下一年底度的1月份向地方社保经办部门办理申报，地方社保部门需在下年度的5月前才能全部完成审核报销并提供支付明细，所以补充医疗保险补助工作的启动时间也随之后延下一年度的下半年才开始，职工和退休人员发生的基本医疗药用不能及时办理补助。

4、最近2年，地方社会保障部门按基本医疗保险参保人员在商业保险公司办理了意外伤害的保险，在商业保险公司解决意外伤害险的医疗费用，因不在基本医疗保险范围之内，无法纳入补充医疗保险补助范围内，造成了职工和退休人员由于意外伤害而负担过重的医疗费用。

5、目前职工大病和门诊特殊病住院的医疗费用中，不在基本医疗保险目录内的自费医疗费用较大，目前按照补充医疗保险的政策规定，不在补助之内，使患大病职工和退休人员的医药费用负担过重，造成了大病职工和退休人员的家庭生活困难。

三、做好企业补充医疗保险工作的建议

1、领导高度重视是做好企业补充医疗保险工作的前提。企业领导应及时全面了解和掌握国家和铁道部、地方人民政府关于社会保险和补充医疗保险方面的方针政策和规定，准确把握，结合企业实际，认真及时贯彻落实铁路企业补充医疗保险方面的政策、规定，想职工之所想，急职工之所急，积极努力推动补充医疗保险制度的改革发展，把好事办好。

2、提高企业社保工作的透明度。补充医疗保险暂行办法应职代会审议，每年在企业职代会上应公布企业补充医疗保险补助实施补助情况，接受工会组织和职工代表的审查和监督，对职工代表的建议和意见要及时研究改进工作，在日常工作中能够接受职工和退休人员的的查询和复核，发现问题要及时调查复核和纠正。

3、铁路企业应结合地方基本医疗保险的实施情况，结合企业自身的实际，设置专职的企业补充医疗保险经办机构和人员，保障能及时办理职工和退休人员发生的补充医疗保险补助，减轻职工和退休人员的医疗负担。

4、开发铁路企业补充医疗保险补助软件，主动与地方人民政府医疗保险结算部门沟通协商，能实现与基本医疗保险支付结算数据对接，做到能及时办理铁路企业职工和退休人员的补充医疗保险补助，极大地提高补充医疗保险补助效率和质量。

5、积极向国家和地方人民政府反映职工和退休人员因大病造成个人负担自费项目的医疗费用较大的实际困难，呼吁出台按一定比例纳入基本医疗保险和补充医疗保险支付范围的政策规定。减轻大病职工和退休人员的医疗困难。

职工补充医疗管理办法范文篇2

《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》已经省政府常务会议讨论通过，现予以印发，请结合实际，认真贯彻执行。

大病医疗保险是城镇职工基本医疗保险的重要补充，对解除职工的后顾之忧，保障职工的合法权益，建立完善的社会保险制度等，具有重要作用。各地要从当地实际出发，综合考虑各种因素，合理确定补充医疗保险费率，积极稳妥地推进这项工作。

云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法

第一条为了更好地解决职工患大病时的医疗费用支付困难问题，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本暂行办法。

第二条大病补充医疗保险是指参保职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症传染病、精神病、严重心脑血管病、血液病、系统性红斑狼疮等疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10－12万元的大、重、特病保险。

第三条大病补充医疗保险基金按照以支定收、单位和个人共同负担的原则筹集，费率由各统筹地区根据当地的参保人数、发病情况等因素确定。

第四条参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，并在每年1月底前一次缴清当年单位和个人的大病补充医疗保险费，才能享受补充医疗保险待遇。

用人单位和个人不按规定缴纳大病补充医疗保险费的，暂停其享受补充医疗保险待遇。

第五条参保职工因患大病发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，由办理大病补充医疗保险的经办机构赔付90％左右，个人负担10％左右。

补充医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。

第六条参保职工医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保职工凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据到办理大病补充医疗保险的经办机构审核报销。办理大病补充医疗保险的经办机构审核后应及时给予赔付。

参保职工大病补充医疗保险费用数额超过1万元以上垫付确有困难的，可以向办理大病补充医疗保险的经办机构申请预支。

第七条大病补充医疗保险赔付范围应按基本医疗保险的规定执行。

第八条《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及国家和省的相关配套文件也适用于大病补充医疗保险。

第九条大病补充医疗保险原则上由各统筹地区基本医疗保险经办机构承办。

第十条保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，可提请劳动和社会保障行政管理部门裁决。

第十一条各统筹地区制定的补充医疗保险实施方案，报省劳动和社会保障厅批准后执行。

第十二条本暂行办法实施一年后，可由医疗保险管理部门根据实际支出情况，对补充医疗保险缴费率、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经省劳动和社会保障厅批准后执行。