病历档案管理篇1

黑河市爱辉区罕达汽镇卫生院黑龙江黑河164300

[摘要]病历档案作为医院特殊的档案内容，其是对医院每一们病人的信息集结，是医生进行医疗工作的重要依据。近年来，医院档案管理工作加快了信息化建设的进程，这就使病历档案加快了电子化的发展进程。文中分析了医院病历档案信息化管理中存在的问题，并进一步对完善医院病历档案信息化管理的措施进行了具体的阐述。

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关键词]医院；病历档案；信息化管理；问题；措施

在当前医院档案信息化建设过程中，在手工管理的情况下加入了信息化管理系统，病因档案信息化得以实现。电子病历的应用，其是数字信息化技术在档案管理中应用的重要体现。电子病历不仅能够有效的提供静态的病历信息，而且还能够提供有效的服务，实现对患者信息的采集、加工、存储和传输。特别是在当前医疗卫生行业快速发展的新形势下，更需要加强医院病历档案的信息化管理工作，确保更好的提高医院的综合实力。

一、医院病历档案信息化管理中存在问题

(一)电子病历档案的安全性不强

由于病历档案是对病人病情和整个诊疗过程的真实记录，其内容中会涉及到患者的个人隐私，这就使医患双方都对病历档案的安全问题更为重视。但在当前电子病历档案管理工作中，由于法律意识缺乏，在对病历档案资料进行保护过程中存在着修改及泄密的情况，电子病历档案的安全性堪忧。

(二)信息化系统存储硬件、软件不够完善

电子病历在存储过程中主要是以数据库的形式进行，其对信息化系统的硬件和软件具有较高的要求。但在当前许多医院中，由于对档案管理工作缺乏重视，为仅数据库效率和容量管理方面存在许多不足之处，而且软件和硬件也达不到电子病历信息处理量和信息使用的需求，电子档案在保存过程中存在较多的漏洞，极易受到病毒及网络安全的威胁。

(三)电子病历档案的法律效力问题

由于电子病历档案由于进行更改，而且很难发现，在对其安全管理上还没有统一的法规出台，而且也没有统一明确的对其所有权授权范围进行界定，特别是在医疗事故处理过程中，举证倒置制度不利于医患双方有效的解决医疗纠纷。

(四)电子档案管理标准存在差异

由于电子病因档案会涉及到较多的部门，由于在管理要求上不统一，这就导致需要对电子病历档案进行整合，由于涉及的环节较多，单纯的依靠档案室是无法完成的，所以需要加快建立统一的电子病历档案管理制度。

(五)档案信息化管理人员业务能力不强

当前医院中病历档案管理人员普遍存在着业务能力不高的问题，经过专业档案知识学习的管理人员较少，再加之不能及时对自身的知识结构进行更新，对新技术和新知识缺乏了解，计算机知识补充不及时，这都对医院病历档案信息化管理工作带来了较大的制约作用。

二、完善医院病历档案信息化管理的措施

由于我国病历档案信息化建设起步较晚，在病历档案信息管理上与发达国家还存在较多差距。病历档案信息化建设是一项复杂的工作，具有较强的系统性，所以需要根据医院自身的实际情况来对病历档案信息化进行逐步完善，确保更好的推动医院健康、有序的发展

（一）正确处理纸质档案与电子档案管理的关系

当前医院病历档案还存在着信纸质档案和电子管理并存的情况，这就需要对其进行统一管理，在对纸质档案技术进行不断完善的基础上，需要进一步对档案信息化管理进行加强，确保二者能够合并使用，有效的保证医院病历档案信息的完事性，建立健全统一的医院病历档案管理制度，有效的保证医患双方的合法权益。

（二）注重电子档案管理人才的培养

档案信息的内容数字化，文、档处理一体化，需加强培养一批电子档案管理人员，这是当务之急。许多国家的实践证明，对电子文件的“单套制”归档需求已经是一件“刚性需求”。国外发达国家逐步或已经实现了电子文件的“单套制”归档管理模式，对我国来说是迫在眉睫。培养出档案管理需要的复合型人才，以满足医院档案信息化建设的需要。

（三）完善医院信息化设施建设

重点抓数据库建设，数据库是存放信息资源的仓库，是整个计算机信息网络的核心，网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题。档案信息的上网管理及其安全性，可靠性等问题，日益突出。制定严格的档案信息化安全保密制度，强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能。

（四）建立医院档案信息一体化管理模式

档案管理落实到每一个环节，层层递进，保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法，确保档案信息化管理不露项，合理配置与科学管理，强化体制变革问题，将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面，统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化。

(五)加快推动病历档案信息化进程，确保能够更好的对其进行开发利用在医院发展过程中，需要充分利用现有的优势条件，发挥病历档案信息化的优势，充分的将病历档案利用到具体的工作中，确保医院医疗、科研和教学水平的提升，提高医院的整体实力。同时通过对病历档案进行深层次的开发利用，可以有效的将病历档案的利用价值有效的发挥出来，使其能够更好的为医患双方提供优质的服务。

三、结束语：

由于我国档案管理信息化建设的发展还不完善，还存在着许多不足之处，特别是在医院病历档案信息化建设更是不够理解，这就对档案管理人员提出了更高的要求。需要加强档案管理人员的信息观念，强化其学习的意识，强化档案管理人员的技能培训，使其能够与时展趋势更好的适应。同时档案管理部门，也需要做好电子档案的归档、利用和保管工作。充分的利用各种先进的技术确保医院电子病历档案更加人性化和规范性价比，加快全民健康电子病历信息库的建设，从而为全民健康和政府管理等工作提供重要的参考依据，更好的推动病历档案的标准化、智能化和网络化发展。

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参考文献

[1]孔庆宁.浅谈无纸化办公对档案管理带来的新挑战[J].办公室业务,2012,13,188．

病历档案管理篇2

【关键词】法律；病历档案；管理；依法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.669文章编号：1004-7484（2013）-09-5336-02

随着社会迅速的发展和进步，人们的自我法律保护意识也不断提高加强。病历档案管理是一个复杂的系统工程，病案在建立、书写、生成收集、管理和使用、保管过程中，凝聚了医务人员的智慧和辛勤劳动，是医院的宝贵财富、是属于法律文书。人们对就医的质量和对医疗科技水平提出越来越高的要求，病历档案是医院医疗活动的信息载体，又是医、教、研的宝贵资料。病历档案质量既能反映医院的诊断、治疗及护理等医疗水平，同时也可以反映医院的管理水平。随着质量意识的日益提高，病历档案质量也越来越受到重视。在现阶段经济条件下医院和病人之间，除服务关系外，主要体现出合同关系。需要依法就医从医。患者用法律手段维护自身合法权益，医院用法律保护医院和医务人员的合法权利的案例越来越多。医疗中形成的病案不仅作为医疗信息重要来源之一，在医疗、教学、科研中发挥重要作用。而且，时代赋予其更多的法律效力。种效力在司法中发挥得越加充分。近年来，完善病案信息的规范化和标准化管理显得越来越迫切，这就必须要求病案内容向法制化转变，病案管理由规章制度向法制监督的转变。

1强化病历档案环节管理

病历档案是一种特殊的档案，它具有档案的共同属性——原始性、真实性和准确性。是记录患者健康状况和疾病发生、发展以及诊疗全过程的医学记录，是按照一定要求集中、保管的各种诊疗材料，是临床、教学科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可对患者迅速正确诊断与治疗，医院可根据申请医保给付、理清法律责任等，因此，应做好新毕业医生、新调进医生、进修生、实习生岗前规范化培训及考核，考核不合格的延长培训时间，严格要求对照《病历书写规范》认真书写病案。切实做好病案质量三级控制：一级为主管医生自我控制，发现问题及时纠正；二级由科主任或科室质检员担任，应对下级医生书写的病历进行审阅修改并签名，病案资料应在病人出院48h内上交病案室；三级质控为病案终末控，质检医生应严格把关，逐项检查，有缺陷及时通知医生，限3日内改正，每月将评分结果反馈到具体科室及上报医务科，并与经济利益挂钩。

2依法管理病历档案

2.1医院必须依法管理及使用病历档案病历档案是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。病案是患者从入院到出院整个医疗过程的写真，病案法制化管理不能等写好了再管，而是应该贯穿于医疗的全过程，实际上发挥着法律监督的作用。它对医疗安全和医疗质量起着重要的保障作用。

2.2病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据一方面，病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。另一方面，病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，必须根据病历档案来作检查分析，才能推断出责任之所在。它对医疗安全和医疗质量起着重要的保障作用，因此，要加强病历形成过程的依法管理和病历形成后的依法管理作用。

3病历形成后的依法管理

病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载，因此，病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出：“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中：医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视，使用对象不单是医务工作者，而是扩展到社会各阶层，医疗机构必须依法提供利用，对依法利用病历档案《医疗机构病历管理规定》作出了明确界定：对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员，使用的目的是为了病人的诊治，其对病历的使用属于正常业务的需要，故不需要经过任何审批手续；因科研、教学需要查阅病历人员，使用病历的目的并不是为了病人本人，而是由于科研教学的需要，因此，其使用需经过患者就诊的医疗机构有关部门同意并不得泄漏患者隐私；患者本人或其人，只需按规定提供有效身份证明或人的有效身份证明以及申请人与患者关系的法定证明材料；死亡患者近亲属或其人。使用时提供患者死亡证明、死亡患者近亲属的有效身份证明及亲属关系的法定证明材料；保险机构。使用时提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或者其人同意的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件、死亡证明、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其人有效证件及同意的法定证明材料；公安、司法机关因案件进行司法使用。使用时要出具司法机关采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。符合以上6类主体使用条件时对病案的使用才属于依法使用。

4使用病历注意保护患者的隐私权

病历档案管理篇3

一、电子病历档案管理存在的安全风险

（一）信息缺失。信息缺失主要用于对信息不完整进行表示，电子病历档案信息内容的不完整性通常体现在以下两个方面：

1.表述不完整。电子病历档案内容表述缺乏完整性通常是指“残缺病历”，这种情况往往出现在经治医师不在位，而患者临时出院的情况下，值班人员因权限无法进入到计算机系统中进行病历的书写，或者因计算机出现故障，从而无法从计算机中读取所需要的病历等。

2.结构不完整。电子病历档案的结构通常为首页、医嘱、各种化验报告、病程、护理记录等，不仅含有较高结构化程度内容，同时还包括了大量描述性内容，并且其种类本身繁多，各个专业也有着明显的差异。导致内容结构不完整的主要原因，通常为三方面因素：一是数据本身不统一，无法对结构录入进行规范。截至目前为止，我国电子病历数据规范以及基本架构仍然处在一个试用和征求的阶段，但各大医院所采用的电子病历系统本身就存在一定的差异。二是所运用到电子病历系统在进行设计时，存在诸多漏洞问题，这就使得医院的病历实际标准无法达到。三是医护人员在对电子病历档案进行归档处理的过程中，因操作出现失误，从而致使部分数据因此丢失。

（二）信息失真。信息的真实性通常是指结构、内容以及背景信息在通过迁移、传输等处理之后，仍然保持其原形不改变，这就与其在形成的过程中，能够最大限度地保持原始状态一致。真实性主要是指在对电子病历档案法律证据性和有效性进行有效保证作为基础。信息失真简单来说就是指电子病历档案信息失真而丧失了以往的面貌。这一安全隐患通常是由于电子信息过度依赖于软硬件以及电子信息本身容易更改的特性。

首先，结合当前实际情况而言，计算机的粘贴、复制功能以及病历模板的出现，在有效减轻医师负荷的同时，也带来了诸多的问题，例如：相同的病历，在对姓名、入院时间、疾病情况等相关信息记录中存在差异；有的在相同的病区而不同患者的相同疾病病历记载中，无论是不同级别医师查房，还是时间等各方面的内容均相同，包括了基本诊断、治疗意见等。甚至还出现了李四的病历记录到了张三的头上等情况，这些均是因信息误操作或者有意无意进行更改，从而致使信息失真的主要原因。

其次，就长远的发展来看，因软硬件平台的持续升级，若要更好地保证电子病历档案信息具有较高的可读性，这就需要适时对电子病历档案信息进行迁移处理，从而更好地适应新的计算机信息技术环境，而在进行迁移期间，可能会致使部分信息出现丢失或者发生改变，这就使得其真实性因此受到影响。

（三）信息泄密。信息泄密主要是指因不法侵害或者泄露等原因使得病历信息流露。伴随着科学技术的快速发展，各种传媒平台也因此随之发展起来，这使得个人信息批量处理因此变得更加容易。但在对信息获取的同时，人们对个人信息泄漏的担忧甚至恐慌使其成为了一个更为重要的社会问题。与此同时，电子病历档案管理的网络化、数字化使得电子病例信息外泄问题严重。导致病历外泄通常是两方面途径：一是在医师离岗之后，未及时对其使用权进行收回。二是网络黑客以非法手段入侵终端，或者医师离开电脑时，未及时关闭或者推出系统等。

二、电子病历档案管理中的安全防范措施

（一）建立健全电子病历档案安全管理制度。有研究者表示，医院结合本院的具体情况，依照相关的法律法规，并对其他单位电子信息方面的经验进行学习，从而拟定切实可行的各种类型的安全管理制度。其中包括：场地与设备安全管理制度、计算机操作安全管理制度、数据库安全管理制度以及操作系统安全管理制度、计算机病毒防治管理制度等。通过各方面安全管理制度的制定，为电子病历档案打造一个安全可靠的?h境。

（二）运用专门技术，改善网络环境。主要内容如下：

1.VPN技术。虚拟专用网（VPN）主要是指一条经过混乱公用稳定的隧道以及网络的安全。通过加密传输以及数据封包的方式来进行网络数据的输送，并能够基于公共网络完成安全、临时网络的连接，以此达到私有网络安全级别和公共网络上的数据传输。其能够作为一种非常特殊的资源，电子病历档案信息共享的基本前提是内容具有较高的安全性和真实性。虚拟专用网能够更好地实现对敏感信息的保密，并能够通过VPN服务器来实现数据的有效隔离，拥有特定权限并能够经过CA认证的数据服务器以及高级用户即可实现有效连接，并能够较好地实现对各方面敏感信息的访问。同时，VPN本身有着一定的客观性，根据相关数据统计，通过运用VPN组网所花费的费用，其较之租用专线的网络花费的费用要低40%―60%。由此可知，在医院电子病历档案管理中，VPN技术不仅是一项具有较高安全性，同时也是一项能够实现成本控制的重要措施。

病历档案管理篇4

[摘要]新形势下病历档案具有重要价值,利用范围、利用量不断扩大,旧的管理模式和观念不断适应需求。更新观念,改变职能,完善各项管理制度,通过不断学习才能做好新时期的病历档案管理工作。

[关键词]新形势;病历档案;管理

[中图分类号]R197.323

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)11-0263-01

病历是病人从入院到出院在医院治疗的全部文字记录,是治疗过程中的真实记录,是现代医学的法定文件,具有重要价值。随着医疗卫生改革的不断深化和信息化社会的高速发展,保险行业的兴起,患者法律意识的增强,病历传统的管理和内容已经不能满足新形势下的要求。因此病案管理人员必须加强自身建设,更新观念,努力学习提高服务意识和业务能力才能适应新时期的需求。

1转变观念,改变职能

一直以来病案室管理人员只是单纯的收集、整理、编目、保存,被动地提供病案资料,利用率低资源浪费。新形势下,病案的利用范围不断扩大,利用量也越来越大,使用对象不仅是医务工作者而是发展到社会各阶层。病案管理的内涵已由过去的收集、整理、编目、保存发展为着重对病案内容信息的提取、分析、整理、传递,由单一的服务变为全方位服务,变被动服务为主动服务,最大限度服务于临床,真正从资料中要效益、要科研、要管理决策。随着《医疗事故处理条例》的出台,病案又涉及到医院处理医疗纠纷等问题,病案室同时也成为了医院对外服务的一个重要窗口。因此病案管理人员要转变观念,掌握管理知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律知识和现代化管理技能,才能更好发挥病案在医学、教学科研中的作用,充分体现病案的社会价值和法律价值,通过服务实现病案管理工作的价值[1]。

2加强病历的质量管理

多年以来,病历书写质量始终是医院医疗质量管理的重要组织部分,也始终是“屡教不改”的“老大”。一些质量缺陷,不论是外在质量,还是内在质量都很难达到质量管理标准。这些问题早已成为“老生常谈”。新的形势要求医院三级医生及时地、规范地写好病历,严格要求医务人员参照《病案书写规范》进行书写。严禁涂改、伪造,实习生、进修生书写病案后由带教老师及时检查,不得刮、粘、涂等,修改后要注明修改日期和签名,真正做到书写的病案客观、真实准确、及时、完整、规范。保证每份病案的真实性、可靠性。使之能坦然面对社会各个需求病案的部门,充分发挥病案的作用。病案质量的管理必须从过去主要采取行政手段过渡到综合的、经济的、法律的、行政的及社会监督等多种手段,形成完善的质量行为规范体系。变被动地接受管理为主动地参与管理,客观上形成一个上级主管部门,质量监督

部门和法律部门一体的质量管理体系,使病案的书写质量逐渐得到改善和提高[2]。

3完善借阅制度

病案既是医疗教学科研的资料,也是确定医疗费报销的凭证,还是司法部门解决医疗事故的重要依据。随着新的医疗制度不断加深改革,制定严格的借阅、查阅等制度,使之规范化、制度化,是病案管理适应新形势的必然要求。病案资料一旦进入病案室保存,无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其它任何机构和个人不能擅

自查阅患者病案。必须制定适合本院的借阅制度,对患者实施医疗活动的医务人员借阅应由病案工作人员做好借阅登记。其它医务人员必须经过医务科同意方可查阅病案资料,并且必须在病案阅览室查阅,不能将病案携带出病案室。因其它原因如教学、科研、病案讨论等需要外借病案时,必须由医务科出具书面认可书,由病案工作人员做好登记工作,嘱其妥善保管,限期归还。公安、司法机关办理案件需查阅病案资料的,必须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

4做好病历复印工作

病历档案管理篇5

摘要：随着医学科学技术，医院病历档案管理得到各方面的重视，以成为医院和医学发展不可缺少的组成部分。病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务，如何做好病案管理工作，利用其资源更广泛地为医院管理、医疗、教学、科研、患者、医保、公检法及社会服务是当前主要趋势。

关键词：医院病案管理

一、医院病历档案的管理方法

1.制度化管理。建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。我中医院成立病案室已30多年，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。

2.规范化管理。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理；二是要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容；三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。

3.技术化管理。现代信息技术下，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋。现在我中医院已使用计算机检索技术，使查找病案的速度和准确性大大提高，但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上，否则即使有计算机技术，也会陷入大量信息的漩涡而无所适从。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。

二、医院病历档案的组成

1.门诊病历档案。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。

2.住院病历档案。严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。

3.医疗事故档案。在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。

4.死亡档案。经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。