大病医疗保险范文

为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理，为实施基本医疗保险做准备，现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下：

一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，严格执行北京市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件（附件1），可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。

二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室，坚持公开、公正、公平的原则，严格执行评审标准，杜绝各种不正之风。

三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则，申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理：

（一）愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前，向所在区县劳动保障局提出书面申请（附件2）并递交有关材料（附件1）。

（二）区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前，在审查申报材料和核查医疗机构管理情况（附件1）的基础上，提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。

（三）市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后，在复审区县意见基础上，分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单，市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。

四、有关具体问题

（一）审核不合格的医疗机构，三个月后可重新申报，区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定点资格。

（二）院外分支机构（包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等）须单独履行定点资格的申报、审批手续。

（三）其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料，审查认定时间另行公布。

（四）这次定点资格认定工作，不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。

五、这次认定的医疗机构定点资格，实施基本医疗保险后仍继续有效。

六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。

附件1：公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件

一、符合本市区域医疗机构设置规划。

二、符合医疗机构评审标准。

三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。

1．制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；

2．有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度；

3．准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。

四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经市、区县物价部门检查合格。

五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员及设备。

1．根据业务量配备合理数量专（兼）职管理人员，一级（含）以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室；

2．根据需要配置必需的计算机等设备，满足医疗保险信息系统的要求；

3．使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据，及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；

4．执行医疗保险的医疗费用结算办法；

5．参加医疗保险药品管理的监测网。

六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。

七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准可以开展对外有偿服务，取得《中国人民事业单位有偿服务许可证》和《中国人民事业单位有偿收费许可证》的医院（具体名单由总后卫生部提供）。

申报定点医疗机构须提供的材料

一、申请报告；

二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》；

三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准对外有偿服务证明，包括《中国人民事业单位有偿服务许可证》和《中国人民事业单位有偿收费许可证》；

五、医疗机构评审的合格材料及复印件；

六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料；

七、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格；

八、市物价局单独批准医疗机构（《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外）收费价格证明材料。

对申请定点医疗机构核查的主要内容

一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。

二、公费医疗、大病医疗保险管理情况

1．管理机构及人员情况。

2．各项管理制度。

（1）就医管理制度（专用处方、病历、结算单、挂号验证）；

（2）转诊转院管理制度；

（3）内部考核制度（包括病历、处方核查制度，奖惩制度）；

（4）使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。

3．控制医疗费用措施

单病种费用管理，大额医疗费用核查。

4．信息网络建设及计算机配置情况。

（1）医疗保险办公室计算机设备配置；

（2）医疗机构信息网络建设情况；

（3）参加医疗保险药品管理监测网条件。

5．公费医疗、大病医疗保险费用结算。

（1）使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况；

（2）提供患者医疗费用清单情况；

（3）实行住院医疗费用结算办法的准备情况；

（4）医疗费用单独建帐管理情况。

三、医疗卫生服务的管理情况

1．医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度；

2．常见病诊疗和护理常规。

四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。

北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书

申请单位：

申请时间年月日

北京市劳动和社会保障局印制

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构（如门诊部、医务所等）不填写。

三、“申请内容”一栏，由医疗机构填写申请定点资格的意向。

四、科室设置及病床数，要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜单位名称｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜机构代码｜｜法人代表｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜所有制形式｜｜机构类别｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜医院等级｜｜邮政编码｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜单位地址｜（区县）｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜执业许可证号码｜｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜单位开户银行及账户｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜公费、大病医疗保险管理部门｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜主任｜｜联系电话｜｜编制人数｜｜实有人数｜｜

｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜配置计算机数｜｜主管院长｜｜联系电话｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜｜人员分类｜总人数｜高级职称｜中级职称｜初级职称｜

｜｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜卫生｜医生｜｜｜｜｜

｜技术｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜人员｜护士｜｜｜｜｜

｜构成｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜情况｜医技人员｜｜｜｜｜

｜｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜｜其他人员｜｜｜｜｜

｜｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜｜合计｜｜｜｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

表2：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜科室｜床位数｜科室｜床位数｜科室｜床位数｜

｜｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜

｜｜｜｜｜｜｜｜

｜科｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜

｜室｜｜｜｜｜｜｜

｜设｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜

｜置｜｜｜｜｜｜｜

｜及｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜

｜病｜｜｜｜｜｜｜

｜床｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜

｜数｜｜｜｜｜｜｜

｜｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜

｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜备注：医院急诊留观床张，加强病床张。｜

｜｜血透床张，干部病床张。｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜｜｜｜｜｜

｜特｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜

｜需｜｜｜｜｜｜｜

｜医｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜

｜疗｜｜｜｜｜｜｜

｜科｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜

｜室｜｜｜｜｜｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

表3：单位人／万元

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜业务总收入｜｜其中药品收入｜｜

｜｜－－－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜

｜医｜门诊总收入｜｜其中药品收入｜｜

｜疗｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜机｜累计门诊人次｜｜平均日门诊人次｜｜

｜构｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜上｜平均门诊人次费用｜｜平均处方额｜｜

｜一｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜年｜住院总收入｜｜其中药品收入｜｜

｜度｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜有｜住院总人次｜｜平均住院人次费用｜｜

｜关｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜情｜日均住院医疗费｜｜平均住院日｜｜

｜况｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜承担公费医疗人数｜｜承担大病保险人数｜｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜承担其它劳保医疗人数｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜可接纳公费医疗｜可接纳公费、大病保险人数｜｜

｜大病医疗保险的｜－－－－－－－－－－－－－－｜－｜

｜服务能力｜为公费、大病提供服务床位总数｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜门诊人次费用｜｜

｜医疗｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜

｜机构｜住院人次费用｜｜

｜计划｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜

｜费用｜日均住院费用｜｜

｜控制｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜

｜指标｜平均住院日｜｜

｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜平均处方额｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

表4：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜申｜｜

｜请｜｜

｜内｜（申请单位印章）｜

｜容｜法人代表签字：年月日｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜区｜｜

｜县｜｜

｜劳｜｜

｜动｜｜

｜保｜｜

｜障｜｜

｜局｜｜

｜意｜（单位盖章）｜

｜见｜负责人签字：年月日｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜市｜｜

｜劳｜｜

｜动｜｜

｜保｜｜

｜障｜｜

｜局｜｜

｜意｜｜

大病医疗保险范文

关键词:农民工;大病医疗保险;主要问题

党的十七大报告明确提出:“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局,必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出,争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人,并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划,但这些规定过于原则性,对在实践中可能出现的问题均未细化,尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题:

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题,对此,各地的政策也不尽相同。如,上海市外来从业人员综合保险政策实施后,要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险,而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工,应按照原有的方式继续参加医疗保险,不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定:“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的,继续按原办法执行,也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言,城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同,为降低用人成本,很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险,其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户,而且以前的缴费年限也不再计算,这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担,但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益,维护医疗保险关系的稳定性,劳动与社会保障部应出台相关的政策,明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题,各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定,做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制,只要他们愿意加入,新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为,一方面,允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平,另一方面,在现有条件下,了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难,很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险,以防止参保人的逆向选择,避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析,现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低,保障水平有限,而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以,即便允许农民工两地参保,也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外,农民工大多属于青壮年群体,相对于老人和儿童而言,发生疾病的概率较低,如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外,必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡,加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求,而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此,在现阶段,各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样,既可提高农民工的医疗保障水平,又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看,随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高,应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保,规定他们只能选择参加一地的医疗保险,即参加了新型农村合作医疗保险,就不能参加农民工大病医疗保险;反之,参加了农民工大病医疗保险,就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前,农民工的构成较为复杂,大致可分为三类:第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同,稳定就业的农民工;第二类是农闲时外出务工,农忙时回乡耕种的季节性农民工;第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲,第一类农民工除不具有城市户籍以外,与城镇居民不存在本质区别,应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系;第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题;而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此,《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定:有条件的地方,可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准,特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准,致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异,并呈现出如下三种不同的模式:

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外,而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表,2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定,包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险,而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。

(二)将选择权交给用人单位,由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险,还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方,既建立起了城镇职工基本医疗保险制度,又建立起了农民工的大病医疗保险制度,农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准,但差异较大。如,《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定:“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的,应当参加农民工医疗保险,用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的,应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式,参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出,划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准,具体而言,农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工,就应该参加农民工医疗保险,农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工,就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同,《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定:“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的,可按本办法选择参加农民工医疗保险,用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的,应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异,农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响,为避免各地在此问题上的差异,有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

大病医疗保险范文篇3

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为进一步健全我市职工医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效减轻职工大额医疗费用负担，根据《洛阳市人民政府令》（第46号），制定本方案。

第二条本方案所称的城镇职工大病医疗保险（又称城镇职工大额医疗费补充保险，以下简称大病保险”），是指在城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保”）的基础上，对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

第三条基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥职工医保与大病保险的协同互补作用,加强制度之间的衔接，形成合力，有效减轻参保职工经济负担。

（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持风险共担,持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及基金承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，强化基金收支平衡的原则，保障基金安全，实现可持续发展。

第二章资金筹集

第四条大病保险基金收入包括参保人员保险费收入、利息收入和社会捐助资金收入等，实行独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第五条缴费标准。建立缴费标准动态调整机制，缴费标准原则上按不超过全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的4%确定。由医疗保障部门协同财政部门、税务部门结合我市经济社会发展水平、医疗费用支出情况、职工医保补偿水平，以及大病保险基金承受能力和保障水平等综合因素，适时调整大病保险的缴费标准。

2022年度缴费标准为人均190元/年。

第六条统筹层次。大病保险与职工医保统筹层次保持一致，实行市级统筹。

第七条缴费办法。大病保险保费由单位或个人负担,也可以由单位和个人双方共同负担,具体负担比例由单位自行确定。大病保险保费原则上由用人单位集中缴纳,灵活就业人员和无单位的退休(退职)人员等可自行缴纳。

第八条缴费时限。大病保险保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年4月1日至6月30日，自7月1日起享受大病保险待遇。由社会保险费征收部门与职工医保基金同步征收。

第三章保障待遇

第九条保障时间。全市参加职工医保人员都应参加大病保险，大病保险年度与职工医保年度一致，为每年7月1日至次年6月30日。

第十条待遇标准。参保人员在定点医疗机构发生超出我市职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，大病保险基金按比例予以报销，不设起付线，具体比例为：

（一）住院待遇。三级及以上医疗机构支付比例为85%，二级医疗机构支付比例为90%，一级医疗机构（含社区卫生服务中心）支付比例为95%，退休（退职）人员支付比例提高2%。

（二）特殊疾病门诊医疗待遇。在职职工支付比例为80%，退休（退职）人员支付比例为85%。

（三）重特大疾病医疗待遇。住院医疗费用支付比例为县级医疗机构85%，市级医疗机构75%和省级医疗机构70%。门诊医疗费用支付比例为85%，终末期肾病门诊腹膜透析支付比例为90%，退休（退职）人员支付比例提高2%。

（四）参保人员转诊转院和异地就医支付比例政策与职工医保一致。

（五）职工医保按病种付费等相关配套政策规定适用于职工大病保险。

第十一条保障范围。大病保险的支付范围与我市职工医保统筹基金支付范围一致,合规医疗费用为政策范围内住院(含规定的门诊重特大疾病、门诊特定药品、特殊疾病门诊，下同)医疗费用,不包含起付线以下费用、乙类药品、诊疗项目(含一次性医用材料)个人首先自付部分。

第十二条支付限额。大病保险年度最高支付限额为40万元。

第四章医疗服务管理

第十三条就医管理。参保人员就医、转诊、异地安置等政策参照我市职工医保政策执行。

第十四条直接结算。参保人员合规医疗费用累计达到我市职工医保统筹基金最高支付限额时，在定点医疗机构服务窗口实行直接结算，参保人员在出院时只承担个人自付部分费用，大病保险基金应支付费用，由经办机构与医疗机构结算。

第十五条非直接结算。无法实现直接结算的，参保人员住院医疗费用（含经医保经办机构批准的异地就医医疗费用）先由本人垫付，医疗终结时由参保人员持相关资料到商业保险公司在经办机构设立的服务窗口办理报销手续。

第五章管理和监督

第十六条大病保险基金实行专账管理，专款专用。市、县（市、区）两级医保经办机构设立大病保险基金支出户，用于拨付医疗待遇资金。

第十七条市医疗保障局是大病医疗保险的主管部门，负责制定大病医疗保险的实施方案及其配套措施，并组织实施；协调有关部门做好大病医疗保险管理服务工作。各县（市、区）医疗保障局做好属地大病保险业务协调。

第十八条商业保险公司应在医保经办机构设立服务窗口或服务网点，为参保人员提供一站式”服务，同时做好费用审核、病例协查、智能监控等工作。

第十九条市医疗保障中心是职工大病保险的经办机构，负责大病保险基金拨付计划的制定，委托经办机构履约情况监督，落实大病保险相关政策和待遇，大病保险基金风险预警和监督以及违约行为调查处理。

第六章附则

第二十条职工医保的政策规定及相关配套文件，如定点医疗机构、定点零售药店、用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，均适用于大病保险。

第二十一条市医疗保障局联合市财政局、税务局可根据我市医疗水平及大病保险基金运行情况，对缴费标准、支付比例及最高支付限额等政策待遇予以适时适度调整。

第二十二条本方案自2022年7月1日起执行。

第二十三条本方案由市医疗保障局负责解释，以前大病保险政策与本方案不一致的按本方案执行。如遇上级政策调整，我市将按要求适时调整完善大病保险政策。