病案管理质量控制标准范文篇1

关键词：PDCA循环法；病案首页；质量；应用

病案首页是患者住院信息的高度浓缩，是医院医疗统计、管理决策等工作的重要信息来源[1]。目前开展的三级综合医院评审对首页数据质量要求非常高。其中有一个维度的评审即统计学指标评价，主要是根据各医院上报的首页数据进行统计学分析。并且有1条核心条款明确规定首页内容完整、准确[2]。然而，目前的首页数据存在缺项、漏项、数据准确性不高等问题，特别是某些重点指标填写非常糟糕。本文旨在通过介绍我院为提高病案首页重点指标填写质量，引入PDCA循环法建立长效管理机制的相关管理经验，以资同行借鉴。

1计划（Plan）阶段

1.1存在问题2012年10月起，我院全面启用新版住院病案首页。根据三级综合医院评审的相关要求，对2014年第3季度首页重点指标进行抽查，主要抽取准确率较低、临床疑问较多、管理部门较关注的指标，包括病例分型、手术级别、术后非计划重返手术和出院31天再住院计划等。结果显示疑难危重病（CD率）仅占5.7%，同一手术对应的手术级别不同，常见/重大手术级别错误率高达32%，是否非计划再次手术错选或漏选"是"达320人次，是否有出院31d后再住院计划漏选"是"达700人次。

1.2分析原因

1.2.1未建立专项的首页质控制度由于缺乏专项的首页质控制度，临床医护人员认为首页质量的好坏和他们自己没有很大的关系。缺乏相应的奖罚措施，首页质量的持续改进工作不能得到很好地推进。

1.2.2各级医护人员思想上不够重视未能充分认识到病案首页资料的重要性，病案首页通常由低年资医师或者进修医师书写，由于其技术水平有限，工作经验不足，而上级医师又缺乏严格的审查，导致数据准确性较差。

1.2.3宣传培训不到位首页启用初期，虽然在全院范围内开展了数次相关培训。但是，临床医护人员对于培训敷衍了事，参加的热情并不高。培训完后，医护人员对相关重点指标的理解还是不够准确，培训没有达到应有的效果。

1.2.4电子首页质控功能不够完善电子首页是和新版首页同步启用的。启用初期，电子首页质控功能不够完善，缺项、漏项甚至逻辑关系有问题的电子首页都能够提交保存，导致首页质量显著降低。

1.3制定目标根据《三级综合医院评审标准实施细则》和区域医疗中心评价标准的相关要求，通过限期整改，保证首页重点指标填写准确性显著提高，其中CD率提高至50%。

2执行（Do）阶段

2.1健全首页质控评价体系将首页质控纳入医疗质量评价体系，每季度在院例会通报首页质控情况。充分发挥医院病案管理委员会的功能，修订完善了《病历书写基本规范实施细则》、《病历管理规定》和《住院病历质量管理奖惩规定》等规章制度，对首页质量责任人、相关填写要求和相应的奖惩措施做出了明确规定。

2.2开展多种形式首页培训编写了《首页重点指标填写指引》下发各个临床科室，对病例分型等重点指标的定义及填写要求予以明确说明，并以案例的形式具体分析，引导临床医师正确填写。此外，在研究生、博士生、新职工和进修生入科前，开展首页相关培训，培训完进行相应考核，考核通过才能予以入科。

2.3持续改进电子首页功能增加电子首页完整性检查和逻辑判断功能。在首页填写过程中，每个重点指标有相应填写提示，提交保存时，做相应完整性检查和逻辑判断。如果相关指标不达标，则不予保存。例如，手术级别3级或4级，则相应的病例分型应为C或D型。

3检查（Check）阶段

健全病案首页信息检查机制，实行定期检查与随机抽查相结合、常规检查与重点检查相结合的全面检查制度，不断提高病案首页质量。除日常终末质控环节检查首页各项内容的完整性外，每月还重点检查部分重点指标的准确性，如病例分型、手术级别、术后非计划重返手术室和是否有31d内再住院计划等。发现问题及时反馈，每月上报给质控科，并且每季度在院例会上通报结果。

4处理（Action）阶段

4.1经济奖惩与通报批评并重《住院病历质量管理奖惩规定》对住院病历书写质量的处理标准做出明确规定，不仅包括对相关责任人按份数扣发奖金，专科主任扣发行政职务补贴等经济处罚的形式，还有在院例会上通报批评的形式。实践证明，通过全院通报的形式，能够激起科主任与医护人员个体的共同荣辱意识，更加关注病案首页书写工作，进而有效改善病案首页质量。

4.2定期反馈与沟通每月将重点指标予以抽查，并将统计结果上报质控科，在院例会上通报。要求病案首页填写非常糟糕的科室提交可行性整改方案，并经科主任与护长共同签名后报送至病案管理部门，以便持续跟踪整改效果。针对连续2个月整改效果不明显的科室，下到病区与临床科主任和护长进行专题面对面的沟通与交流，认真听取科室的意见和困难，努力为病区找原因和献计策。

5结语

经过连续几个月的专项整改活动，病案首页重点指标填写质量得到明显提升。其中病例分型CD率从5.7%提高至50.5%。常见/重大手术级别错误率从整改前的32%降至20%。是否非计划再次手术错选或漏选"是"从320人次降至39人次，是否有出院31d后再住院计划漏选"是"从700人次降至245人次。

通过总结发现，病案首页重点指标填写质量提高的同时，主要诊断的选择、手术NNIS等指标填写质量有所下降。此问题，有待进入下一个PDCA循环解决。实践证明，PDCA循环法是开展病案首页质量持续改进的科学方法。通过一个套一个的PDCA循环，促使病案首页质量不断提高和持续改进。

参考文献：

病案管理质量控制标准范文篇2

病案是住院病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医学教育和科研的重要资料，具有法律效用的医疗文书，也是医院各项医疗活动的信息载体，医疗质量的综合反映，更是医院质量管理的重要内容，为达到医院分级管理标准的要求，提高病案质量，促进医疗技术水平和医院管理水平的提高。我院近年来不断强化病案管理措施，使病案质量有了很大提高。

1加强教育，提高认识

实践证明，提高病案质量的诸因素中医护人员自身的主动性、自觉性是最重要的因素，管理者的任务首先就是严格标准，加强教育，赋以责任，把病案质量提高寓于有效的质量教育之中，我院将病案质量教育进行了所有医护人员的培训，强调病案在医疗教学、科研、法律等方面的重大价值，病案书写规定、规范、格式及主要内容，介绍院内病案质量标准和质控方法，开展典型病案的案例主要内容，介绍院内病案质量标准和质控方法，开展典型病案的案例分析，医院主要业务领导提出具体要求和希望，我院将有关病案的文件、规定编写成《医疗文书操作手册》组织学习，进行考核进行病案质量教育，要求他们写好医疗文书、护理文书和各种检查报告单，促进病案质量的全面提高。病案质量教育是一个持续的动态管理过程，我院由院领导或专家组织季度的病案质案质量讲评，其重点是讲评病案中存在的各种缺陷、产生原因、不良影响及危害、具体责任、纠正措施，尤其涉及主要医疗规章不落实、弄虚作假、工作责任心不强的问题，要认真剖析、吸取经验教训，讲评中注意对各科室病案质量考评结果进行量化对比，鼓励先进，鞭策后进，提高医护人员的质量意识。

2严格规范，落在实处

国家卫生部，对病案书写都有严格规定，分别下发了《病案书写规范》和《病案书写质量评定标准》这些规范性文件对于保证病案质量具有重要意义，我院在严格执行上级规定前提下，结合实际对病案格式、内容做出具体要求。

2.1《病案书写格式》：按照《规范》要求，全面设计病案各种记录内容的书写格式，使全院病案格式达到了统一化，规范化，标准化。

2.2制定了《加强病案内在质量的若干要求》，全面设计病案各种记录内容的书写格式，使全院病案格式达到了统一化，规范化，标准化。

2.3组织有关专家拟定各专科《示范病案》，从格式到内容具有较高水平，能起到示范和参照作用。

2.4制定《病案书写质量扣分标准》：这个《标准》也是对上级有关评分标准的具体化，明确各种病案书写缺陷的扣分值，既对病案书写者产生较大的约束力，也为质量管理人员病案检查评分提供了依据。以上的4点得到认真贯彻执行，有效地促进了病案质量的提高。

为提高“现病史”书写质量，体现完整性，提出具体化的“主次要求”，为使“首次病程记录”更好地反映医师逻辑思维能力、总结归纳能力和正确诊疗病人能力，具体提出“四项要求”。

3突出重点，三级控制

目前在病案质量管理上存在的主要问题，环节质量失控没能连贯、有序完整地落实解决办法就是找准质量控制点，建立质量评价体系，建立由个人、科室、医院构成三级病案质量控制网络，采取个人自查、科室普查、院级抽查的方法进行质量控制，医务处每月对各科病案比例随机抽查，综合评定成绩，院质量管理办公室聘请部分专家对全部病案审阅、复查，现发现问题以《病案缺陷反馈单》的形式向科室反馈控制的同时，要有相应的奖罚措施，科室与个人奖罚完全和奖金挂钩，把病案评比的分值确定为奖金份额，实行利益兑现，不达标的给予经济处罚，获优秀病案者，给予全院通报表扬。

4加强训练，提高素质

病案质量反映医院医疗质量，最终反映医护人员的业务素质，因此，病案质量管理的实质是人员素质管理，从根本上提高病案书写水平，熟练准确地运用医学术语，加强ICD-10知识和《临床疾病诊断依据，治愈好转标准》的学习，进一步明确诊断治疗标准，规范诊断名称，科学进行疾病分类，加强病案主要记录的书写训练和查体能训练，也是病案记录的重要内容，要求每个住院医师认真书写，这有利于医疗质量的提高。

5创造条件管好病案

加强病案管理还要重视病案室的工作，首先依据医院规模配齐病案管理人员，为提高病案室人员素质，经常参加学习业务培训，提高管理水平，加强病案室的制度和管理。