经验医学和循证医学的区别篇1

1.1项目分析

①相关系数法。各条目与量表总分的相关系数值为0．599～0．858，均呈显著相关性（P＜0．05或P＜0．01）。其中相关关系最为密切的条目为“医务人员在临床上效仿循证实践的程度”，相关程度最低的条目为“临床决策来自上层管理人员的程度”。②临床比率法。为检验每个条目的鉴别度，按总分由高到低对量表进行重新排序，将总分排在前27％的研究对象设为高分组，排在后27％的设为低分组。然后对两组对象每个条目得分的均值进行t检验，结果显示，差异具有统计学意义（均P＜0．01），说明所有条目都具有一定的鉴别度，可给予保留。③Cronbach′sα系数法。总量表的Cronbach′sα系数为0．966，尝试逐一删除各条目后均未使α系数上升，因此将所有条目予以保留。

1.2结构效度评价

采用因子分析法对量表进行结构效度测评。此量表中，KMO法检验统计量0．947，Bartlett球形检验χ2＝17837．755，P＜0．001，适合做因子分析。采用主成分分析法可提取特征根＞1的公因子3个，累积方差贡献率为70．797％。根据碎石图的拐点，提取特征根＞1的公因子2个，转轴后能够解释总变异的65．876％，并且每个条目在其公因子上的因子负荷均大于0．3。由于原量表作者未对量表进行维度划分，因此本研究提取出的公因子由研究者经讨论后命名。第1个公因子包括条目1～15，命名为相关人员投入循证实践的程度及技巧、资源的储备程度；第2个公因子包括条目16～18，命名为各专业群体推动循证实践发展的程度。

1.3信度检验

总量表的内部一致性为0．966，分半信度为0．882。

2讨论

组织文化是组织成员的共同价值观体系，它使组织独具特色，区别于其他组织［4］。医院组织文化是对医务人员的组织行为、工作态度、价值观以及关系等进行设定规范。护理人员在共同的价值取向及兴趣的作用下形成的文化氛围，是医院组织文化建设的重要组成部分［5］。循证实践能够把护理人员团结起来，使组织产生一种强大的凝聚力和向心力，促使全体护理人员的思想状况与医院、患者紧密联系起来，对医院产生高度的归属感和认同感，对循证组织结构和环境的建设发挥重要支持作用。

2.1循证实践组织文化建设评估量表形成的意义

作为一种新的工作方法，循证护理在实践中体现出较多优势。然而，循证护理在实施过程中也遇到诸多的障碍因素，如护理人员缺乏时间、缺乏循证实践的知识与技能，缺乏导师指导及行政支持等［2，6－7］。其中，与组织有关的因素，如缺乏行政支持、护士缺乏自，组织环境不支持循证实践，缺乏详细的方案等，被认为是开展循证实践最首要的障碍［8－9］。在国外，建设医院循证实践组织文化已取得了一定的成效［8，10－12］，而在我国尚处于初级阶段，且报道较少。因此，笔者对国外学者研制的医院循证实践组织文化建设量表进行了汉化与修订，为评估国内医院的循证实践准备情况、技能及资源储备、财政支持、人员培训等提供有力工具。

2.2中文版循证实践组织文化建设量表的信效度

经验医学和循证医学的区别篇2

心梗治疗，存在棘手问题

临床中，对于心梗的第一线治疗大都采用介入或者溶栓的方法，但是有些患者治疗以后，心肌缺血的症状仍然得不到明显改善，心脏功能不能很好的得到恢复。之所以会出现这样的情况，是因为无论是介入还是溶栓治疗仅仅开通了心脏的大血管，而在大血管和心肌细胞之间，还存在着许多微小血管，它们是将血液运送到心肌细胞的最后通道，而这些微小血管由于缺血、缺氧，很多已经坏死，无法再向梗死区的心肌细胞运送营养，所以心梗的症状还是得不到很好的改善，这一现象被医学界称为“再灌注后心肌无复流”，是心梗治疗中的棘手问题。另外，由于人体全身的血管是一个大系统，粥样硬化斑块的形成不会只在一处，发生心梗以后，在狭窄严重的地方放上支架，可能其他地方的斑块，又会逐渐堵塞住血管，导致心梗再发，而且在放支架的部位也会出现再狭窄。因此，要想让更多的心梗患者远离心梗甚至是猝死带来的生命危险，提高他们的生存质量，就必须解决这些医学难题。

通络中药，发挥巨大优势

针对这一棘手问题，我国传统的中医中药表现出了巨大的优势，中药通络药物能让血液真正、彻底地到达梗死区域的心肌细胞，能有效治疗心梗，改善患者的心脏功能。比如通心络胶囊可以保护微血管，延长心脏微血管内皮细胞在缺血、缺氧环境中的存活时间，保证微血管的结构完整，维持心脏正常的血流通路，继续为心肌细胞输送营养，而且可以促进心肌缺血坏死区域的血管新生，为心肌细胞建立新的血液通路，恢复缺血区域的血液供应，缩小心梗面积，从而恢复心脏功能，改善心梗后遗留的心绞痛等症状。

中国医学科学院阜外心血管病医院等研究表明：通心络能保护心脏微血管内皮结构，明显缩小再灌注后心肌无复流面积，并促进微血管新生，这样冠脉大血管再通后，实现了真正的心肌再灌注，促进了心功能迅速恢复。因此，目前临床中治疗心梗常在采用介入或溶栓治疗的同时配以通络中药通心络胶囊，往往会取得更加令人满意的疗效。

通心络胶囊的另一大特点就是可有效防止血管再狭窄。辽宁省人民医院暨辽宁省心血管病医院研究证实，通心络胶囊能有效降低支架术后心绞痛的复发率、血管再狭窄的发生率，从而有效防止心梗再发。因此，该药被广泛应用于心梗防复发的治疗。

循证医学，证据客观公正

曾经听医学界的一位前辈这样评价医学“医学是一种不确定的科学和可能性的艺术，医生与病人应共同承担不确定性”，而循证医学的发展无疑是为这种不确定性带来了确凿可靠的医学证据，让医学这门可能性的艺术更加成为一种确定的科学。

经验医学和循证医学的区别篇3

摘要：目的探讨将循证医学思维模式应用于临床教学实践中，培养医学生心脑电临床诊断能力。方法在临床带教过程中，改变传统的经验式医学教育模式，注重医学生循证医学能力的培养，充分发挥其主体作用，改变被动学习的状况。结果循证医学模式的应用提高了医学生心脑电临床诊断能力，开创了临床带教的新模式。结论在临床带教和实践过程中应用循证医学模式培养医学生，可以极大地优化临床带教效果，提高医学生临床诊断能力。

关键词：循证医学；心脑电；临床诊断；教学

在临床带教过程中如何科学合理地传授知识，提高医学生临床诊疗能力是临床带教工作的一个严峻问题。我们尝试将循证医学思维模式引入临床教学实践中，探讨提高医学生心脑电临床诊断能力的新思路和新方法。

1、循证医学模式与循证医学教育的内涵

循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）是近几十年来迅速发展起来的一种新的临床医学模式。它有别于传统医学模式对临床医生个人经验的倚重，强调科学证据在临床诊疗过程中的决定性作用，提倡临床医师将实践经验和的事实证据有机结合起来，以最好的临床决策和处理方案解决临床实践中所遇到的问题。著名的临床流行病学家DavidSackett教授在《怎样实践和讲授循证医学》一文中将循证医学模式定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合，制定出患者的治疗方案。

循证医学教育是将循证医学理念贯穿于临床带教过程中的教学模式。带教老师引导医学生充分发挥主体作用，以问题为中心，注重培养医学生循证思维的能力和主动学习的习惯，为理论知识和临床诊疗技能的掌握打下坚实的基础。

2、循证医学教育在临床带教过程中的应用

循证医学教育的核心是树立以病人为中心的观念和临床经验与科学证据并重的思想。其在临床带教过程中的应用主要包括以下三方面：

2.1提出临床问题

在带教过程中向医学生讲解循证医学的理念，通过对临床典型病例的病史、病情、症状、体征、实验室检查等的分析提出诊断、治疗、预后、病因及预防等方面需要解决的临床问题。

2.2寻找文献资料和检索方法

对提出的临床问题进行循证医学操作演示，通过纸质或网络数据库检索现有的临床研究证据，批判性地评价其真实性和有效性。

2.3利用文献资料解决临床问题

循证医学教育的实施是一个团队行为，根据已有检索的资料组织小组讨论，引导医学生自主学习，鼓励大胆探索，结合基础理论和临床技能，提出解决临床问题的最佳方案。

在此过程当中活跃医学生的思维、提高分析问题和解决问题的能力，有利于基础理论和临床技能的掌握。

3、循证医学教育在培养医学生心脑电临床诊断能力教学中的应用

心脑电联合检测技术是临床上对心脑血管疾病重要的辅助诊断手段。循证医学教育在培养医学生心脑电临床诊断能力教学中的应用主要包括以下三个方面：3.1根据心脑电检测分析结果提出临床问题

循证医学教育方法应用到心脑电检测中可以帮助临床医生得到科学的诊断建议，对各种不同的疾病选择心电图检查、脑电图检查或心脑电图联合检查技术。采用循证医学的原理对心脑电检测结果进行循证分析，加强心脑电检测特性的阐述，提出与疾病诊断相关的临床问题。

3.2寻找相关问题的资料来源和检索方法

根据心脑电检测结果分析中的相关临床问题，结合解剖学、影像学、生理学等多学科知识，广泛查阅最新的数据库，如medline数据库、Embase数据库、中文期刊网及相关的循证医学网站以获得完善的文献资料。

3.3评估文献资料对心脑电临床诊断的价值

在获得完善的文献资料后，进行小组讨论。结合患者的临床资料和随访资料进行文献评估，在评估过程中，带教老师或高年资医生引导医学生对获得的的证据进行鉴别，包括证据的质量、实用性、涉及范围、强度、指标及情景等6个方面，并将评估结果用于指导心脑血管疾病的临床诊断、治疗方案和患者的预后。完善的文献资料和准确的评估意见是全面且具有重要参考价值的会诊基础。在评估文献资料对心脑电临床诊断的价值时要注意分析何种证据可以应用到心脑电诊断中，有效证据和无效证据的区别，无效证据产生的具体原因等。在这一评估过程中，医学生评判性思维的能力得到增强，实践经验得到逐步积累，科研意识得到启发，而这些都是循证医学教育模式下医学生需要提高的解决临床实际问题的能力。

4、讨论

循证医学教育是对传统带教方法的丰富和补充。目前我国结合循证医学模式进行的循证医学教育研究已经起步，在临床带教过程中应当积极开展循证医学教育，以培养医学生的循证思维能力，提高教学质量。医学生经过循证医学模式的教育，可以激发学习积极性和主动性，在以后的临床和科研实践中提高发现问题、分析问题和解决问题能力，成长为优秀的临床医生。循证医学教育应既重视丰富医学生的个人经验，又强调采用最好的研究证据指导临床实践，二者在疾病的诊疗中缺一不可。循证医学模式应用于医学生临床带教过程中，对提高医学生心脑电临床诊断能力大有裨益。

参考文献

[1]郭玉珊，王毅.用循证医学观点指导临床教学[J].中国误诊学杂志.2010，10（9）:2123～2124.

[2]景涛.在见习教学中培养医学生循证医学思维方式[J].医学教育探索.2010，9（3）:390～391.

经验医学和循证医学的区别篇4

［关键词］循证医学；批判性思维；教学研究

国外很多国家，特别是欧美一些发达国家已经把培养批判性思维能力的课程作为大学必修公共学科［1－2］。2002的《全球医学教育最基本要求》明确指出：“医学生对现有的知识、技术和信息进行批判性的评价，是解决问题所必须具备的能力”。循证医学（Evidence－BasedMedicine，EBM）是20世纪末发展起来的一门新兴学科，遵循证据的医学，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据，在医学教学与科研中具有非常重要的地位。本研究旨在探讨循证医学教学对培养医学本科生批判性思维能力的效果，为循证医学课程的开展及教学价值提供理论及实践参考。

一、对象与方法

（一）研究对象。选取韶关学院医学院2014－2018级临床医学本科生和2016－2018级检验和护理医学本科生（共1605名学生，中专升本科学生除外），其中2014级临床本科生为316人，2015级临床本科生为248人，2016级临床本科生为293人，2016级护理本科生为70人，2016级检验本科生为47人，2017级临床本科生为197人，2017级护理本科生为39人，2017级检验本科生为35人，2018级临床本科生为259人，2018级护理本科生为48人，2018级检验本科生为53人。

（二）研究方法。采用统一问卷，由16级临床医学本科班学习委员（共8名学生）作为协助员（预先统一培训）组织集中发放，使用统一的指导语，并解释本次研究的目的和意义，每名被调查者大约用20min匿名填写后统一收回。主要调查内容包括：（1）学生的一般情况；（2）中文批判性思维能力测量表；（3）循证医学课程教学后学生对此门课程开展必要性的认识。采用2004年经香港理工大学彭美慈等学者共同对Facione等研制的California版批判性思维量表在信度和效度评价后形成的中文版批判性思维能力量表（CTDI－CV）［3－4］，调查学生七方面特质，即寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判思维与自信心、求知欲、认知成熟度。测量采用Likert6分制，1＝非常赞同，6＝非常不赞同；共有70个条目，其中正性30题，负性40题；每个特质有10个条目，分值在10－60分之间。特质得分≤30分，表明没有相应批判性思维能力；各特质最小认可分为40分；＞50分表明相应批判性思维能力强。CTDI－CV总分为70－420分，得分＞280分，表明有正性批判性思维；得分＞350分，表明批判性思维能力强。2016级临床本科班同学分别于循证医学课程开设前一周及课程结束后一周发放CTDI－CV测量表各调查一次。循证医学课程教学在传统课堂讲授的基础上，采用以问题为基础学习的PBL教学法［5］。

（三）统计分析。采用SPSS17．0统计学软件建立数据库、及时录入调查数据并进行资料分析。计量资料采用均数±标准差进行统计描述，计数资料采用百分率表示；不同专业、不同年级之间批判性思维能力得分比较采用方差分析，16级临床本科生前后批判性思维能力得分比较采用配对设计资料的t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）一般情况。调查共发放测量表1605份，收回有效测量表1541份，有效测量表回收率为96．01％，其中16级临床本科生共293人，循证医学开展前后有效测量表回收率均为100％。调查大学生平均年龄为（21．44±1．781）岁，男生有726（47．1％）人，女生有815（52．9％）人。

（二）同专业、不同年级间循证医学开展前批判性思维得分比较情况。同专业、不同年级批判性思维能力得分均比较低，只有护理专业在寻找真相、认知成熟度两特质方面得分高于40分；临床本科各年级之间得分除系统化能力，其他各项均无统计学差异（见表1）。

（三）临床医学本科生不同学习阶段开展循证医学后的批判性思维得分情况。在实习前进行循证医学教学并已参加实习的2015级临床本科生各项得分均比较高，在实习后进行循证医学教学的2014级临床本科生在分析能力、求知欲、认知成熟度等方面得分高于2016级临床本科生（见表2）。从总分看，2014级超过280分为140（44．3％），2015级超过280分的为98（53．3％），2016级超过280分的为119（40．6％），经卡方检验得χ2＝7．412，P＝0．025。（四）2016级临床本科生开展循证医学前后批判性思维各项特质得分比较。2016级临床本科生循证医学课前批判性思维各项特质得分均比较低，课后有明显提高，特别是寻找真相、系统化能力、批判思维的自信心和认知成熟度均达到了40分以上，各项特质得分课前课后比较均存在有统计学差异（见表3）。而且，课前总分超过280分的仅为28（9．6％），课后总分超过280分的达到了119（40．6％），正性批判性思维能力比例有明显提高。

三、讨论

经验医学和循证医学的区别篇5

一、循证医学的基本理念

根据DavidSackett对循证医学的界定，医师作出循证医疗决策需要考虑“三要素”，即有关基础、临床、流行病学研究及随机对照试验、系统综述等临床研究证据，医师个人的临床经验，病人的文化信仰、价值等理念与价值，医师需要将“三要素”结合起来，作出最为合理的临床决策。

（一）获得当前的最佳研究证据循证医学证据是指以患者为研究对象的各种临床研究（包括防治措施、诊断、病因、预后、经济学研究与评价）等所得到的结果和结论。通常，这些研究不包括体外细胞实验、离体器官的研究和动物实验。其中最佳研究证据是指通过临床流行病学方法以及有关质量评价的方法，经过分析与评价获得的最真实可靠且具有临床重要应用的研究数据。临床研究证据根据研究的不同需要，可以分为不同的证据类别。如从方法学角度，可以将研究证据分为原始研究证据和二次研究证据。其中原始研究证据是指直接以病人和（或）健康人作为研究对象，通过运用随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验等方法，进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等所获得的第一手研究资料；二次研究证据是在全面搜集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经过严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告，是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。如何看待和使用上述循证临床证据呢？DavidSackett认为，一项有关治疗措施的系统评价主要依据：（1）结果是否真实可靠，即是否为随机对照试验的系统评价是否收集和纳入了所有相关研究？是否对单个试验质量进行了评价？各试验之间的同质性是否好？（2）结果是否有意义，即效果的幅度和精确性怎样？根据对系统评价结果真实性和意义的评估可以判断其结论的可靠程度和应用价值。实际是循证医学界已建立并发展了一系列评价医学研究文献等级的系统规则，如系统性的综合文献回顾（Mata-analysissystemicreviews）>随机对照试验（Randomizedcontrolledtrials）>观察性研究（Observationalstudies）>非分析性研究（Non-analyticstudies）>专家意见（Expertopinion）。此外，近年来提出的用来评估证据分级水平和推荐意见的强度GRADE（GradingofRecommendationAssessment，DevelopmentandEvaluation）质量评价标准为学界的通说标准。

（二）结合医生个人的临床经验传统医学以经验医学为主，即主要依据医师的临床经验或病理生理原理等提供诊疗服务。循证医学不同于传统医学，主要体现在以下几个方面：循证医学的证据来源是临床研究而非动物实验和体外实验；搜集证据系统全面而非临床的临床研究和过时的教科书；疗效指标注重患者最终结局（终点指标）而非实验室指标的改变、仪器或影像学结果（中间指标）；临床决策依据评价最佳临床研究证据而非个人的临床经验；医疗模式以患者为中心而非以疾病为中心等特点。医师需要从传统的单凭个人临床实践经验进行疾病诊疗的医学模式中脱离出来，依据最佳的医学研究证据来作为患者的诊疗依据。例如用硝苯地平治疗高血压，经传统临床经验，它可以有效地降低血压，对肝、肾、骨髓等脏器亦无毒副作用，大多数患者可以耐受，即认为它是一种安全有效的降压药物，从而被广泛推广应用。而随后一些跨国的大规模随机双盲安慰剂或以相关药物作为对照的前瞻性临床试验结果却表明，硝苯地平对上述评价指标的作用并不能平行反映它们对患者预后的影响，并且对上述临床指标有着显著治疗作用的药物，反而可能增加患者病死率，使预后恶化，从而改变了人们对该药物使用的传统经验认识。需要注意的是，循证医学与传统经验医学本质上并不矛盾，循证医学并不能否定和取代临床经验，通过循证获得的最佳证据必须在考量患者病史、体格检查和实验室检查基础上，并结合医师的临床经验，审慎地做出临床判断。如有充分研究证据证明，对闭合性股骨干骨折采取髓内钉内固定是业内公认较好的治疗方法。若医师既擅长髓内钉，又擅长钢板，则髓内钉应是最明智的选择。但若医师很少做髓内钉，对于髓内钉操作并不熟练，但擅长钢板内固定，此时现有最佳证据虽表明髓内钉更好，但医师根据自身临床经验选择钢板固定显然更为合理与明智。

（三）考虑患者的价值和愿望现代医患关系模式从“主动与被动式”发展到“指导与合作式”再到目前的“互补与参与式”，医患双方更多地强调彼此之间的伙伴关系，患者开始主动参与到医疗决策中。循证医学与“互补参与式”的医患关系模式本质上是一致的，即要求患者在得到充分告知的前提下，对自身疾病的诊疗作出选择，从而主动参与到循证医疗决策中。由于循证医学强调个体化的临床决策，不同个体患者的价值观和愿望并不相同。例如不同患者因心房颤动导致脑卒中的发生风险增加，在预防脑卒中发生的临床决策上会体现不同的选择。若服用华法林，患者次年发生脑卒中的风险会从2%降至1%。但服药后期需要定期做血液检测，且患者轻度出血或大量消化道出血的风险可能增加1%。患者1认为，发生脑卒中是我最不愿接受的，为预防脑卒中，我不在乎服用华法林；患者2则认为，发生脑卒中虽是坏事，但不至于致命。我讨厌服药，害怕做血液检查。我喜欢爬山，而服用华法林将限制我的活动，恐怕再也不能爬山。消化道出血的风险也使我感到恐慌，所以我愿意选择不服用华法林。可见，不同患者的不同经历导致他们对同一治疗措施的价值观和选择完全不同。循证临床决策本旨上是当前可得的最佳同类证据指导下的高度个体化决策，医师需要顺应个体患者的价值观与愿望。医师在实践循证医学时需要考虑：当前获得的最佳证据是否适用于个体患者；如果患者不接受，有无更好的替代方案；什么的治疗方法最符合个体患者特定的价值观和意愿；如何帮助患者参与临床决策等。

二、循证医学对医疗侵权法律适用的影响

（一）循证医学下的医疗过错推定宜解释为“可的推定”

《侵权责任法》第58条第1款规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”由于医师的诊疗行为绝大多数为技术，因此当诊疗行为发生过错时，违反的绝大多数是“有关诊疗规范的规定”，违反法律、行政法规、规章的情况并不占多数。因此，“诊疗规范”成为医疗损害侵权法律适用中的重要规范，它不但是判断医师是否存在过错的依据，也是医师日常诊疗行为中必须遵守的技术规范。根据上述法律规定，医师的诊疗行为一旦违反“有关诊疗规范的规定”，法律规定将直接“推定医疗机构有过错”。法律之所以做出这样的安排，是因为在《侵权责任法》实施之前的裁判实践中经常存在这样的情形：法院在查明被告医疗机构及其医务人员显然违反有关诊疗规范的事实之后，却仍然认定医疗机构不存在过错或者采纳所谓不构成医疗事故的鉴定结论，作出被告医疗机构不承担侵权责任的判决。全国人大法律委员会和全国人大常委会法制工作委员会认为，按照民法原理及《侵权责任法》的立法思想，违反有关诊疗规范的这类行为本身即是过错。对这种情形，法院应当直接根据“违反有关诊疗规范”的事实，认定被告医疗机构有过错，既不应要求原告证明被告有过错，也不得许可被告举证证明自己无过错。即此条所谓“推定医疗机构有过错”，属于不允许被告以相反的证据予以的推定。笔者认为，将医师的诊疗行为与有关“诊疗规范”是否相符作为全然判定医师过错的通用性标准有失偏颇。诊疗规范虽通常是某类医疗专业领域集体智慧的结晶，应受到社会的普遍尊重。然而，诊疗规范并不固然存在，不排除某些医疗专业领域诊疗规范的缺失，此时法律必须另寻它径寻求医疗过错的法价值判断标准；再者，即便诊疗规范存在，亦无法保障其能够紧随医学的发展。据统计，医学知识每19年翻一番，其半衰期已缩短到5年，甚至更短。医疗技术日新月异，诊疗规范可能已经改变或忽略不同地域的医疗水平，医患双方不可避免地面临这样一种风险：低水平、滞后的诊疗规范成为医师的辩护理由或者成为患者的诉讼武器。可以说，诊疗规范滞后于临床实践，无法完全匹配实践经验总结得来的治疗方法成为不可争议的事实。而循证医学不论从临床决策的证据来源、证据检索与评价、判断指标、治疗依据，还是医疗模式等方面，均优于诊疗规范，有利于克服诊疗规范的滞后性。例如，在传统中医药文献及现实中药处方开具中，大剂量用药屡见不鲜。如我国《药典》规定附子不超过10g，细辛不超过3g，而现实中存在附子超过100g、细辛超过10g的现象；如小承气汤用大黄120g，大大超过我国《药典》的规定，《白虎汤》用石膏500g，回阳救逆汤重用附子，独参汤重用人参等等。依据循证医学要求，采纳最佳的医学研究证据来作为患者的诊疗依据，而中药超剂量使用在临床实践中往往起到意想不到的效果，因而使得中医师面临选择好治疗效果或选择疗效不佳但不违法的两难。若固步自封、机械地遵循《药典》的规定，可能与患者的最佳利益相悖。若运用循证医学的思维去突破医疗常规的束缚，又会面临推定过错的法律风险。因此，笔者认为“法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范“的规定只能作为判断医疗过失的重要证据，但不应作为通用性决定性标准。如果医师能够证明其采取的诊疗手段是通过循证医学的方法，针对患者的具体病况所采取的最佳证据，即可此推定。

（二）循证临床指南应作出医师无过错的判断标准

临床指南一方面于某种程度上为医师于特定情境作出医疗决策提供一定的标准和流程；另一方面，也提供了司法实务中判断医疗行为是否偏离临床指南而具有责任原因之简易基准。临床指南可分为基于共识的临床指南和循证临床指南两类。前者基于专家临床经验和主观判断，就具体问题达成的共识；后者基于广泛收集的临床证据，按照循证医学的方法制定。24可以预见，未来将会有越来越多的循证临床指南的出现。有美国学者认为，应将循证医学所得到的临床指南，作为医疗照顾标准与医师注意义务之间的桥梁，如果医师完全依照临床指南来为患者提供诊疗服务，一旦发生医疗纠纷，医师应受到临床指南的保护，不应认为有过错。关于循证临床指南是否可以作出医师无过错的判断标准，笔者将通过博弈论加以进一步分析。博弈论（gametheory）奠基于美国数理经济学家VonNeumann与OskarMorgenstem1944年发表的《TheTheoryofGamesandEconomicBehavior》一文。上世纪50年代，JohnF.Nash进一步奠定了现代非合作博弈论的基本框架。由于医患双方在行动选择时往往无法达成约束性协议，医患纠纷过程中医患双方的博弈选择表现出选择次序性和多次性，加之医患双方之间存在固有的信息不对称现象，因此医患之间的博弈是不完全信息下的动态非合作博弈。一个博弈模型需要参与者、行动、博弈信息、策略、获益、结果以及均衡等基本要素。本研究的博弈模型包括：博弈有三类参与者，即立法者、医师和患者，三方均为理性人；行动及策略上，随后医师根据立法者的规则决定其诊疗模式，其中若立法者将循证临床指南作为医师存有过错的证据，则医师倾向于选择防御性医疗，即对患者实施依照循证临床指南所指向的全部检查或治疗。若立法者将循证临床指南作为医师无过错的证据，则医师只要遵循循证临床指南的指引对患者开展诊疗服务，即可免于承担相关的过错责任，从而大大降低了医师的防御性医疗。最后由患者选择诉讼与否，若循证临床指南为立法者设定为医师有过错的证据，则患者可以在诉讼之前自行或借助相关专家先行检视医师行为有无遵循循证临床指南的指引，从而做出诉讼与否的决定。将上述要素通过博弈树加以表现，如图1所示。由于医患双方在实际的医疗服务过程中，会面临复杂的环境，为便于分析，笔者在不影响研究的情况下，做如下基本假设：（1）假设f为某一特定疾病所需医疗服务量，医师在提供医疗服务f后所获得受益为R（f），相对应患者在接受医疗服务f后所获得受益为P（f）。（2）假设医师遵守循证临床指南规范下的医师注意义务所提供的医疗服务量是最适当的服务量f'，此时医患双方的获益均为最高，即为（R'，P'）。（3）当医师在最适当的服务量f'之外又因为防御性医疗等因素提供了额外的服务，此时造成医疗费用的上涨、患者医疗风险的增加等，统称为社会成本C。（4）假设患者诉讼的概率为n，则不发生诉讼的概率为（1-n）。经过对以上六种情形下医患双方预期受益结果的对比分析，发现在第三种情形下，医患双方的预期受益均达到最高，分别为医师的预期受益（R'）和患者的预期受益（P'–C1p1–C1p2）。由此推论，当立法者试图适用循证临床指南并将其作为医师无过失的判断标准时，医患双方的预期受益都可以达到最高。

（三）循证医学证据有利于因果关系的认定

医疗损害责任构成中的因果关系要件是指违法医疗行为与患者所受医疗损害结果之间存在着前者引起后者、后者被前者所引起的客观联系。29因果关系认定既是医疗损害责任的中心概念，亦为责任诸要件中最难证明的构成要件。关于因果关系的研究，大陆法系历经“条件说”、“相当因果关系说”、“法规目的说”，并区分“责任成立上的因果关系”与“责任范围上的因果关系”；英美法系则将因果关系分为事实因果关系和法律因果关系，前者主要适用“必要条件规则”与“实质因素规则”，后者主要适用“直接预见规则”、“可预见性规则”等。目前，国内学者多主张借鉴英美法系的做法，区分法律因果关系与事实因果关系。各式因果关系理论论证并非本文研究之重点，在此仅选择与循证医学较为相关之事实因果关系及循证医学与法律因果关系的逻辑论证为阐述范围，分析循证医学的发展对因果关系的判定可能具有之重要意义。1.循证医学证据有助于事实因果关系判断医学上的事实因果关系是指单纯从客观规律和事实真相的角度出发，考察分析医疗行为与损害结果之间的内在联系，它要求从已经发生的损害结果出发，逆向分析致使该结果发生具有原因力之事实。事实因果关系作为法律因果关系判断之前提，本质上亦为一种准法律关系。由于事实因果关系的客观性及不确定性，法院囿于专业障碍，此部分事实之认定常诉诸医疗专业鉴定。目前对于医疗专业鉴定中的因果关系的认定多采用经验法则进行，即医疗鉴定专家多凭个人临床实践经验，根据基础理论推导事实因果关系是否存在。由于医学经验法则本身就可能存在缺陷，现实中有时会出现经验法则与临床研究证据相互矛盾的现象，这样就会使鉴定结论出现错误的可能，因此有学者提出采用循证医学的方法来认定事实因果关系，其中流行病学（瘟学）上的因果关系学说便是循证医学发展下形成的一个重要因果关系学说。流行病学上的因果关系学说是指运用统计学的原理，在确认病因与疾病之间存在事实因果关系时，必须满足以下四个方面的条件：其一，该因子从发病前已经开始发生了作用；其二，该因子的作用越大，该疾病的患病概率便越高（Doseandeffectrelationship）；其三，从该因子的分布以及增长和消退的角度来看，可以通过既有流行病学上的理论对所观察到的流行疾病的特征进行解释，且不会出现矛盾（该因素被消除或者有所减轻的话，该疾病的患病概率或者程度就会降低）；其四，该因素作为疾病的原因其作用机制基本上可以得到生物学上的合理的说明，即使病理学上不能严密地加以说明，也可以肯定因果关系的存在。该学说在事实因果关系的认定上适用了概率统计的观点，参照群体性的高度盖然性的判断以推及个体，在客观事实以及法律事实的基础上增加了以统计学依据推断事实从而确定因果关系。由于该学说只要求科学上此类损害结果与行为之间的致害机理是可能存在的，而不要求是必要条件，一定程度上减轻了患者的举证责任。2.循证医学逻辑演绎过程与法律因果关系论证存在微妙的共性法律因果关系以事实因果关系的成立为前提，由法官依据法律政策、当事人特定状况、社会公平正义等因素，对医疗行为与损害结果之间的因果关系作法价值上的判断。目前学界通常以相当因果关系作为法律因果关系的判断标准。相当因果关系是在违法医疗行为与患者所受医疗损害结果之间有其他介入因素，而又无法确定直接原因时，适用的一种判断准则。适用相当因果关系判断医疗损害责任的因果关系要件，核心在于明确违法医疗行为是否是致使患者损害结果的适当条件，即是否是致使该种损害结果发生的必要条件。判断相当因果关系的公式为：“大前提”：依据一般的社会知识经验，该种违法诊疗行为能够引起患者的该种损害结果；“小前提”：在现实中该种违法诊疗行为确实引起了患者的该种损害结果；结论：那么该种违法诊疗行为是该种患者损害事实发生的适当条件，因而二者之间具有相当因果关系。循证医学是从抽象的因果关系到具体因果关系的判断。运用循证医学判定原因事实与结果事实之间是否存在因果关系时，毋宁经历以下二阶段性步骤而成：第一步，通过循证方法对与系争案件同类情节的因果关系进行统计分析，如统计分析孕妇妊娠初期服用特定药物将会产生畸形胎儿或长期服用某一高血压药物致使肝脏损害的几率等循证资料，得出针对该类案件具有共同性、规律性之抽象上的因果关系；第二步，将系争个案事实与统计所得抽象上的因果关系之事实进行对比分析，藉以判断该系争个案是否依循整体性、集合性之抽象上的因果关系历程而发生。此类由抽象上的因果关系到个案上的因果关系的论证过程，与相关因果关系的演绎论证存在微妙的共性，可以成为司法实务上法官自由心证的重要参考。

三、循证医学证据在司法实践中使用存在的问题与对策

（一）我国是否有系统权威的循证医学证据评价体系我国循证医学虽处于推广普及阶段，但发展较快。自上世纪80年代开始我国陆续排除数批临床专家赴国外深造循证医学基础之临床流行病学，为我国循证医学的起步奠定了基础。1996年7月四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）开始筹建中国循证医学中心（中国Cochrane中心），1997年7月经卫生部批准正式成立，1999年3月正式成为国际Cochrane协作组的第14个中心。作为国际Cochrane协作网的成员之一和中国与国际协作网的唯一接口，中国循证医学中心主要负责：收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，并提交国际临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息；开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据；培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才，推动循证医学在中国的发展；翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想，使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中心；组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务，促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高。此外，我国先后发行了《中华循证医学杂志》、《循证医学》、《中华儿科循证医学杂志》等三本循证医学杂志，中国医院协会循证医学专业委员会和教育部循证医学网上合作中心分别于2003年和2004年成立，中华医学会各专业委员会在循证基础上制定常见病的临床指南以指导医师进行临床决策，临床流行病学和循证医学成为所有医学院校本科教育和临床研究生教育的必修课程。总之，循证医学的理念在我国医疗界得以迅速传播。

然而，我国在推动循证医学在证据评价方面还存在以下问题：（1）世界上大多数的临床研究证据并非来自中国，很少有来自中国的研究结论被纳入系统综述或国际临床指南的制定。其中吴泰相等通过分析1994年至2005年间发表在我国自然知识数据库中关于20种常见病的随机对照试验研究发现，只有7%的研究符合Cochrane系统综述准则的要求，表明我国多数临床医生检索、评估和利用最佳证据的意识和能力尚处于较低水平；（2）世界上绝大多数临床试验均在非华人人群体中完成，一项以在美国以白人为研究对象所完成的临床试验结果，是否同样适用于人种不同、医疗条件相对落后的我国民众；是否允许医患双方当事人将来自外国的医学研究证据，直接作为法庭上判断医师医疗行为的证据？（3）从2000年开始WHO倡议临床指南应全部依据循证加以制定，然而我国制定的临床指南多为传统的专家共识，临床指南整体质量较低。在我国目前循证医学资料库尚不完善的情况下，是否可以选取欧美国家制定的临床指南或国际性临床指南作为我国临床指南的制订依据？（4）我国医师的临床决策尚未达到建立在最佳研究证据的基础之上。据董碧蓉等对成都市二级以上医院的临床医师的调查结果发现，82%的医生仍按传统医学模式行医（完全根据个人经验和专业知识）；虽然约65%的人听说过循证医学，但对其具体思想、目的和方法所知甚少；85%的医生对什么是可靠的、科学的临床证据感到茫然，更谈不上如何寻找真实可信的证据用于自己的患者。为此，笔者认为：第一，在使用循证医学证据作为医疗侵权法律适用之证据时，应区分本土的循证医学证据和国外的循证医学证据。其中国外的循证医学证据仅在无国内相关证据时始得适用，且仅能作为判断医师医疗行为的参考证据之一。在国外的循证医学证据的提交及翻译方面，委托中国循证医学中心并经其认定可以考虑作出规范的措施之一。此外，未经医学专家的检视及接受原被告之间的质证，不应作为医疗侵权法律适用的证据。第二，在制定我国的循证临床指南时，是否可以选取国际性临床指南是一个技术性问题，并非本文所能规范并加以解决。本文所能提出的是关于循证临床指南制定主体方面的建议，现实中临床指南的制定不仅仅考虑患者的最佳利益，还须兼顾到成本效益的分析，因此，循证临床指南的制定主体不应仅限定为医学会各专业委员会，还应适当考虑纳入经济学、医疗保险等领域的专家。第三，我国应大力推进循证医学教育及相关师资的建设。我国对循证医学尚存在认知与理解方面的误区，如将某项临床随机对照试验结果与实施循证医学相等同，将系统综述和Meta分析与循证医学等同，将Cochrane中心与循证医学相混淆。

（二）循证医学与医疗损害鉴定我国医疗损害司法实务中长期实行的是“三个双轨制所构成的二元化医疗损害责任制度”，其中医疗损害鉴定的双轨制是指，既有医学会组织的医疗事故责任鉴定，又有司法鉴定机构组织的医疗过错责任鉴定（法医学鉴定）。目前，关于医疗行为与损害结果之间的因果关系认定及责任程度的划分一般需要启动医学鉴定来予以明确，而作为鉴定专家在进行上述问题事实判断时，常常依据自身的临床经验加以判断，在鉴定的过程中容易受到一般社会观念及其认知的影响，随意性较大，严重损害了司法的公正与权威。事实上医疗损害鉴定中患者所出现的损害结果往往是多因一果，由于医学科学技术发展水平的局限性，目前很多疾病的发生机理尚不清楚，在分析和判断各个原因对损害结果最终的影响程度上又缺乏科学的、有效的方法，因此要准确分析和认定医疗过错行为与患者发生的损害结果方面的因果关系、责任程度就显得非常困难。然而循证医学的发展为医疗鉴定的证据搜集、证据评价、得出科学的鉴定结论提供了技术支持。在当今信息传输极为发达的大数据时代，循证医学通过强调在当前最佳的研究循证数据、医疗鉴定人的经验技能和委托方的意愿价值三者结合的基础上做出最接近事实真相的鉴定结论。循证医学要求参与医疗鉴定的专业人员必须有循证医学的严格理念。一个合格的循证医学鉴定人除了具备一般的医学知识外，还需要有循证医学特定的素质要求，包括循证思维能力、具备相关临床流行病学的背景知识、提出核心问题、具备熟练的文献检索能力及海量数据的获取能力、具备证据评价能力等。通过上述综合的知识背影融合铸造成基于循证医学的大数据时代的专业鉴定人员，从而更好地完成越益复杂的医学鉴定工作。总之，循证医学下的医疗损害鉴定不能仅依据传统的专家经验，还必须依据临床研究证据作为鉴定的依据之一。

（三）法官运用循证医学能力循证医学的基本精神在于强调必须以临床流行病学的角度来评价医学研究文献的品质及其可信度。然而，由于在医学研究文献可信程度评价指标体系方面，尚缺乏统一的、权威的结论，不同的专家学者或科研单位可能会得出不同的结论。如果医患双方各自依据不同结论的医学研究文献，并将其作为医疗纠纷司法审判的证据时，法官应采纳何种意见？亦或哪一类医学文献更具有证据学上的意义呢？循证医学强调的是医学研究文献客观方面的证据力，则循证医学的发展将不会完全依赖医疗鉴定意见来决定医学研究文献的证据等级。因此，需要法官运用循证医学的方法对相关证据加以评价。医学证据的评价指标至少应包括外在指标（载体的公认度、被引用情况和影响系数等）、程序指标（研究方案的科学性等）和内容指标（结果或结论的真实性等）。需要指出的是，医疗损害争议案件所需知识具有高度的医学专业性，法官多不具备运用循证医学检视医学研究文献的能力，若要求法官应用循证医学的理念于医疗纠纷审判，目前就实践上而言有相当的困难性。而且不同类型的医学领域往往有不同的评价方法，要求法官对检索所得的医学研究文献作临床流行病学的循证分析，即对真实性、可靠性和实用性进行评价，未免强人所难。事实上，不仅是法官，即便是医界，也未必对循证医学有着清楚的认识。笔者认为，医界通过进一步加强循证医学教育，推进循证医学的师资建设，可以快速提升医界运用循证医学的能力；而对于法界而言几乎是一个不可完成的任务。目前在医疗损害司法实务中，法官对医疗过失、法律因果关系等虽均有相应的认定规则和判定标准，但这往往是法官心证的内容。尤其在我国现阶段法官的审判能力存在较大层级、地区差距的情况下。加之我国司法界对司法鉴定意见有较大的依赖性，常常形成以医学专业标准来替代法律标准进行认定。在这样的背景下，通过引入专家参审制就显得尤为重要。专家参审制是指针对具体个案，透过专家的专业知识予以协助法官认定事实。专家的产生，需经诉讼当事人双方共同合议选定，双方当事人无法达致一致意见的，亦可由法院筛选制定。医学知识的高度专业性使得“清官难断医务事”，而专家参审制可以有效改进法官医学专业领域知识不足的缺点，使得法官有能力检视双方当事人所提交的证据及鉴定结论是否符合循证医学的要求。如此，对于医疗行为与损害结果间是否有因果关系、医师的医疗行为是否违背注意义务等医疗诉讼的争论点和难点，可以作出更为客观公正的自由心证。

四、结语

经验医学和循证医学的区别篇6

循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）指医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、医生的专业技能和经验及患者的需求和意愿三者有机结合的基础之上[1-2]。

医师的专业技能和经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的健康状况并建立诊断以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力，也就是对患者正确进行个体化处理的能力。最好的证据在用于具体患者时必须因人而异，根据患者的病情与病程等灵活应用。

患者的需求和意愿指患者对接受诊治措施后病情改善的期望程度、价值观和偏好。循证医学提倡医生在做出医疗决策时应从患者的角度出发，征求患者的意见。结合证据、经验与患者意愿，才能使患者获得最佳医疗服务和满意度。循证医学体现了以患者为中心的医疗模式。

循证医学并非突然出现，早在70和80年代，临床流行病学的发展及其对提高临床科研和医疗质量的贡献为循证医学的兴起奠定了重要基础。循证医学是临床流行病学的应用和发展，它在临床流行病学的基础上更加注重临床研究证据在临床实践中的正确应用以及研究证据质量的评价和提高。

2脑血管病应用循证医学的必要性

临床医生常常面临许多临床疑难问题，过去常用的解决方式为：根据既往的经验；询问高年资医生；查询教科书；根据推理或动物实验结果；意见不统一时，由多位医生讨论，形成一致性意见；这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床问题。然而进人21世纪后，随着知识更新的加快、计算机、互联网的普及，患者和家属知识水平的提高，医疗纠纷的增加等，上述习惯的方式常常显示出明显的局限性，因这样获得的知识或经验可能是片面的或过时的。人们从网上获得的信息可能会与我们的习惯处理方法有所不同，为什么要选择某些疗法会受到质疑，有时可能会令我们十分尴尬。面对这种挑战，学习循证医学，掌握更新知识的方法是一种明智的选择。

脑血管病领域应用循证医学也是非常必要的，因为在脑血管病领域也存在以下问题：①一些有证据证明有效的医疗措施没有及时推广[如脑卒中单7c（strokeunit）]，而一些尚无证据证明有效的干预措施却被广泛使用（列如在缺血性脑卒中急性期，常常静脉使用肝素、尼莫地平等）；②以患者为中心的、高质量的临床研究证据不多，大量临床研究的质量有待提高；③第一线临床医生获取最新最佳研究证据困难等等[2]。因此，脑血管病研究者有责任进行高质量的研究，为临床决策提供真实可靠的科学依据，并使之容易获得；脑血管病医生有责任去应用高质量的研究结果，使自己为患者做出的各种决策更加科学合理、有效、安全和经济。目前，循证医学已在很多临床学科受到欢迎和重视，已被公认为21世纪临床医学发展的必然趋势，21世纪的临床医生如果不具备循证医学知识将面临落伍和淘汰。发达国家已在各层次医学教育中引入循证医学内容。国内四川大学华西临床医学院（原华西医科大学）已在医学生中开设循证医学课

程。

3循证脑血管病领域证据的地位和作用

证据是循证医学的基础，证据质量是循证医学的关键，但现实中受科技发展和时代的局限，当前脑血管病领域中有足够临床试验证据的疗法还不多。以急性卒中的治疗为例，近20年间，仅卒中单元、阿司匹林、缺血性脑卒中45h内静脉溶栓、开颅减压术治疗恶性大脑中动脉梗死的效果有充分可靠的RCT或系统评价研究证据[3]。循证医学承认这些局限，正确审视目前医学发展现状，故它倡导“当前最好”：临床研究者应提供当前最高质量的研究证据，临床医生应使用当前可得到的最佳研究证据。因此，在循证医学发展的不同阶段，证据在影响临床决策诸因素中所占的比重有所不同。在科学研究不太发达的时期，研究证据较少，证据在影响临床决策各因素中所占的比重较小，而经验、推理和直觉的比重较大。随着经济的发展、科学技术的进步和临床研究方法学的改进，高质量临床研究证据会越来越多，在影响临床决策诸因素中所占的比重将会越来越大。

4高质量证据与证据级别

高质量证据是指采用了足够的防止偏倚的措施，保证了结果真实性、以患者为中心的临床研究证据[2]。它包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。动物实验等基础研究的证据固然重要，但其主要作用是为进一步的临床研究提供依据和提出假说。临床人体研究的作用则是证实动物实验提出的假说，为临床决策提供真实可靠的证据。关于治疗性临床研究证据的分级，目前有多种大同小异的版本。一般来讲，治疗性研究证据按质量及可靠程度可简要分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta-分析；二级：单个样本量足够的RCT；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。国际公认RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他证据，但应明确其可靠性降低，当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据。

5系统评价和大样本的RCT证据是最可靠的证据[4]样本量越大越能代表总体的真实情况，但大样本是相对的，没有绝对的定义和统一的规定。研究不同治疗方法用于不同疾病时对样本量的要求不同，原则是首先要确定你不希望漏掉的、对患者有意义的最小疗效差异，然后根据相应的公式进行样本含量计算（可通过统计软件计算）。拟验证的疗效越小，事件发生率越低，所需要的样本量越大，如阿司匹林对降低急性缺血性脑卒中死亡和残疾率效果的证实使用了数万例样本。研究6h内静脉溶栓疗法降低急性缺血性脑卒中死亡和残疾率的效果大约需数千病例。总之，如果研究目的是为了帮助临床决策、改变临床实践、推广性好，就需要较大的样本。例如脑血管疾病等是多因素疾病，针对某一或某些发病因素或机制的单一治疗措施不可能取得青霉素那样神奇的疗效。但只要某种措施有一定程度（moderate）的疗效，并利大于害、具有临床意义，则值得推广。但要证实这种疗效，小样本的临床试验是不可靠的，故需要具有足够检验效能的大样本随机对照试验（如megatrial），一个单位往往难以完成，因此八十年代后期出现了跨国的多中心临床研究。

但由于条件限制，目前多数的单个RCT样本量较小而难以对某一干预措施的疗效和安全性得出可靠结论，其结果还往往互相冲突，难以应用。然而，把这些小样本RCT联合起来进行综合分析，就增大了样本含量，减少了偏倚，增强了研究结果的可靠性，类似于一个大样本的多中心临床试验。例如，

1995年以前，世界上研究脑卒中单元（strokeunit）疗效的临床试验共10余个，每一单独的试验均不能证明是否有效，后来将所有10余个临床试验收集起来进行系统评价才证明其有效而在全世界推广。系统评价是全面收集所有相关的RCT并进行科学的评价分析或定量合成，从而得出综合可靠结论（有效、无效、或还需进一步研究）的过程。当系统评价使用了定量合成的统计学方法时也称为Meta分析[5]。

6循证指南

循证医学提倡在临床实践中，尽可能使用当前可得到的最好证据、结合临床经验和患者的意愿进行诊治方案的选择。一个好的、以证据为基础的临床指南已经完成了对当前证据的收集和评价，并将证据与具体实践相结合，对临床实践提出具体和实际的指导意见。对某一临床问题，即使当前还没有可使用的研究证据，指南也会根据共识提出相应的处理建议。因此，遇到一个需要解决的临床问题后，最好先寻找和使用临床指南。但应注意，临床实践指南的质量良芳不齐，以循证指南最为科学、合理、可靠。循证指南即将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来，依据对现有证据进行评价的结果来确定推荐意见制定指南[6-7]。中华医学会神经病学分会自2010年以来积极推动其下各专业组循证指南的制定，截至目前脑血管病学组已经发表急性缺血性脑卒中急性期诊治、一级预防、二级预防和血管内介入诊疗等循证指南[8-11]，脑出血及其他神经病学亚专业的循证指南也正在制定中。

7循证医学与个体化处理[12]

临床医生往往对循证医学和个体化处理的概念模糊不清，在临床实践中经常将两者对立起来。临床决策中，或过分教条地绝对化地强调研究证据的作用，或过分强调个性及个人经验或病理生理的推理。一个常见的误区是，在临床上使用大样本临床试验证据是循证医学不是个体化治疗，依靠经验或病理生理推理才是个体化治疗。显然，这些误区不利于循证脑血管病的正确发展。所谓个体化处理就是临床医生针对所面临患者的具体病情采取适合于该患者诊治措施的过程，应包括使用证据、医生经验或病理生理推理并结合患者意愿的决策过程。临床上即使是同种疾病的不同患者，由于病情的严重程度不同、处于疾病自然病程的不同阶段、患者的社会经济状况等各异，其具体病情也可能千差万别，如果用同一种模式去处理，生搬硬套，绝对化或教条化地应用证据，其结果可能适得其反。对每一例患者作出相对最合理的处理，显然少不了医生的丰富经验和病理生理推理。但不管病情怎样特殊，个体化处理也应该尽可能有依据，而不是随心所欲。循证医学和个体化处理并不矛盾，从本质上看，循证医学概念正是描述了对个体患者的处理应该全面考虑的原则，采取适合于患者的最佳诊治措施，其本身就是科学的个体化处理原则。循证医学的倡导者并非否定经验的作用，只是针对临床上长期以来重经验轻证据的状况对证据进行强调，提醒大家选择治疗方案时只有经验和动物实验依据是不够的。

8脑血管病循证临床实践

循证医学临床应用的基本步骤：①针对具体患者提出临床问题；②全面收集有关研究证据；③严格评价证据质量；④将研究结果用于指导具体患者的处理；⑤进行后效评价，总结经验和教训。下面以急性缺血性脑卒中为例介绍如何在脑血管病领域进行循证治疗。

案例：一位70岁女性患者因右侧半身无力、说话不清4h收入某医院神经内科。既往有高血压病史15年。查体：血压164/106mmHg，意识清，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上、下肢肌力II级，生活不能自理。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影。初步诊断为“急性缺血性脑卒中；高血压病2级极高危”。对该患者的循证治疗根据上述原则主要分为五步。

步骤一、提出问题

患者、家属及主管医生均提出问题：①能否使用榕栓药物以降低该患者死亡和残疾风险？②是否应对该患者进行积极降压治疗以及何时使用降压药物？③怎样选择其他疗法？

步骤二、寻找证据

该患者为急性缺血性脑卒中，国内近年已发表有2010年及2007年两个版本的缺血性脑卒中指南，其中最新的为“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”（以下简称2010版指南）[8]，是循证指南，国外也有多个循证指南（包括2008年欧洲的“缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作处理指南2008”和2007年美国的“成人缺血性脑卒中早期处理指南”及其更新版）[13-14]。应尽可能参考最新的本国指南。

关于溶栓因溶栓时间窗很短，对该患者应快速决定是否溶栓。我国2010版指南推荐对发病3h内和3～45h内的缺血性脑卒中患者静脉使用rtPA溶栓（Ⅰ级推荐）。这与欧美指南一致。主管医生将该患者情况逐条对照了指南中溶栓的适应证和禁忌证，确定适合进行溶栓治疗。尽管指南都推荐发病45h内的患者静脉使用rtPA，仍需与患者及家属沟通使用rtPA后的早期颅内出血和死亡风险以及费用问题，并签署知情同意书。

关于血压的处理我国2010版指南建议：血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗。准备溶栓者，应使收缩压

证据充分应广泛使用：卒中单元，阿司匹林150～320mg/d；证据欠充分应限制性使用：肝素限用于少数再栓塞风险很大的患者；目前不推荐使用：各种类型抗凝剂元选择地广泛使用、血液稀释疗法等。

步骤三、评价证据对指南可以进行评价，以确定其推荐意见的可靠程度。己对原始研究证据进行了质量评价的循证指南相对更为可靠。对指南真实性（validity）、可靠性（reliability）和临床意义及实用性进行评价的要点如下：

A指南的真实性和可靠性

①指南是否收集了所有最新的有关证据，并进行了分析、评价和对其真实性进行了分级？

最新的我国、欧洲和美国指南都大致分为三个部分，首先介绍了制定指南的目的、参加制定指南的人员情况及制定指南的方法，并给出了大同小异的证据水平和推荐意见强度对照表；对处理措施当前有关研究证据进行了全面分析和评价并在指南中进行了报告，列出了相应的参考文献；最后在这些证据的基础上形成推荐意见，并标记了推荐意见强度和证据水平，将推荐意见与相应支持证据紧密联系起来。②是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处？最新的我国、欧洲和美国指南均对推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处。

B指南推荐意见的临床意义和实用性，执行指南意见带来的益处是否大于风险？（见步骤二）

C指南推荐意见是否适用于你面对的患者？（见步骤二）

步骤四、具体应用证据归纳对该患者的处理要点为：立即静脉使用rtPA，并密切观察病情变化，病情平稳24h后开始口服阿司匹林150mg，1次/d，数周后可改为75mg，每天一次并长期使用（Ⅰ级推荐）。如果患方不同意溶栓治疗，就应立即使用阿司匹林、对症、支持、康复和防止并发症及复发等措施。该患者的血压不太高且病情稳定，故暂时不急于使用降压药，可考虑于病情平稳24h后开始恢复原用降压药物。有条件应进入卒中单元（Ⅰ级推荐）。

步骤五、后效评价患者应用上述治疗原则后病情稳定，出院时血压稳定在140/80mmHg，右侧肢体肌力恢复到Ⅲ级，失语较入院时好转，复查头颅CT示左额叶斑片状低密度改变，未见出血。提示应用当前治疗策略效果尚佳，出院后应定期随访。

9中国的循证医学研究和培训中心

为在我国开展和普及循证医学，四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）于1996年7月开始进行中国循证医学/Cochrane中心的筹建工作。1997年7月经卫生部正式批准建立中国循证医学中心，也称中国Cochrane中心。于1999年3月被国际Cochrane协作网正式批准注册为全世界13个Cochrane中心之一。该中心是亚洲和中国的第一个循证医学/Cochrane中心。目前已建立中文临床研究资料库（包括神经疾病），长期致力于系统评价和卫生技术评估的开展和实施，并倡导国内研究者开展高质量的临床试验，为我国临床实践和政府卫生决策提供可靠的临床研究证据；并定期举办循证医学培训班，普及和推广循证医学知识，培养高质量临床研究证据的提供者和应用者（中国循证医学中心网址：http：//wwwebmorgcn/）。

为促进神经疾病防治领域临床研究和医疗质量的提高，四川大学华西医院神经内科于1996年在国内率先引进循证医学理念和方法，进行神经科领域的循证医学实践探索，现已初步建成中国神经疾病临床研究资料库；并加人了国际Cochrane脑卒中协作组和Cochrane神经肌肉疾病组；已完成数十种脑卒中防治方法的系统评价；同时正在进行与国际接轨的高质量随机对照试验、系统评价、卫生技术评估和其他类型的临床研究，希望为神经疾病的临床实践指南、政府卫生决策和第一线的临床医生提供可靠研究证据，为促进循证神经病学（evidencebasedneurology）在中国的发展做出贡献。

【参考文献】

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