重症医学科评审细则范文篇1

【摘要】目的

通过处方医嘱点评，分析我院免疫增强药物的应用情况，促进免疫增强用药使用的规范性、安全性和经济性，为合理使用免疫增强药物提供参考。方法回顾性分析我院2012年1月~2013年12月开展免疫增强用药医嘱专项点评中发现的主要问题，通过临床宣教的形式对部分典型问题加以干预，评价该类药物在临床应用中的潜在风险和经干预后的效果。结果我院免疫增强用药在临床治疗中应用较多，相关药物问题处方医嘱比例较高，存在的主要问题是无适应症用药、重复用药、联合用药不适宜、用法用量不适宜等，其中胸腺五肽注射液（1mg）超剂量使用、无适应症用药和给药频次的问题通过临床药师持续干预得到有效改善。结论免疫增强用药目前尚缺少客观和系统的评价依据，临床药师应协助医师查找循证证据，客观评价用药合理性，逐步规范用药行为，以规避用药风险。

【关键词】免疫增强用药审核点评干预

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.035

根据《新编药物学》（第17版）免疫增强药的定义，免疫增强药能增强机体的非特异和特异性免疫功能，使低下的免疫功能恢复正常；或能增强与之合用的抗原的免疫原性，加速诱导免疫应答反应；或能替代体内缺乏的免疫活性物质发挥作用等??［1］?。大多数免疫增强药可能使过高的或过低的免疫功能调节到正常水平，临床主要用其免疫增强作用，治疗免疫缺陷疾病、慢性感染和作为肿瘤的辅助治疗。当前，免疫增强药在临床治疗中的应用正日益增加，应用的范围也不断扩大，但是，目前还没有制定专门的免疫增强用药的临床应用指导原则，在临床治疗中临床医生缺乏相关的使用知识，多以经验用药为主，有些甚至存在利益驱动，这样易导致本末倒置，在造成治疗成本增加的同时患者又获不到确切的治疗效果。笔者通过回顾性分析我院免疫增强用药的应用情况，探讨临床药师在参与处方医嘱点评、用药分析等药学实践活动中的作用，以期促进临床合理用药。?

1资料与方法?

1.1资料来源?

资料来源于我院药房计算机系统数据库和2012年1月~〖JP〗2013年12月临床药师每月实施的对免疫增强用药进行专项点评的处方医嘱的点评结果。临床药师每月对免疫增强用药的使用数量、金额进行排序，依据使用金额排序靠前、使用量的大小等指标确定需要审核的药物品种。?

1.2处方医嘱审核与评价依据?

结合药品说明书、《中国药典·临床用药须知》（2005年版）、《新编药物学》（第17版）等相关的文献资料，参照原卫生部于2010年发布的《医院处方点评管理规范》（试行）和我院药事管理与药物治疗学委员会制定的《阳光用药监督管理实施细则》和《合理用药管理实施细则》等相关规定，对免疫增强用药处方医嘱进行审核与评价。?

1.3点评与干预方法?

参照《医院处方点评管理规范》（试行）的要求，将处方点评结果分为合理处方与不合理处方。其中，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方??［2］?。目前临床药师点评的医嘱结果多为不适宜处方。2013年，我院临床药师通过每天的查房，参与运行病历医嘱的审核和评价，积极宣教，将发现的问题直接与处方医师沟通，求得共识，并评价该药在临床应用中应注意的问题和潜在风险，对某些典型问题加以干预，同时将点评处方医嘱所发现的问题，采用《运行病历医嘱点评情况表》和《住院病历和处方点评情况》的形式通过医院医疗质量控制办公室反馈至各临床科室，并要求传达给每一位相关临床医师，促进其合理用药。?

2结果?

2.1点评所涉及免疫增强用药品种及问题处方医嘱分布?

2012年1月~2013年12月，按照《新编药物学》（第17版）的分类方法??［1］?，我院临床药师共点评了在我院使用金额较大，使用较多的10种免疫增强用药的处方医嘱，对免疫增强用药问题处方医嘱分布情况进行统计，见表1。?

2.2免疫增强用药处方医嘱点评问题汇总?

对所点评重点药品出现的问题进行回顾性分析并将所有问题进行汇总分类，结果见表2。如表2可知，所列药品不适宜处方医嘱中，无适应症用药情况较普遍，所占比例最大，基本上在40%以上。其次是用法用量不适宜的情况，如胸腺五肽注射液（1mg），根据说明书示：肌肉注射，用前加灭菌注射用水1ml溶解，或溶于0?9%氯化钠250ml注射液静脉慢速单独滴注，一次1支，一日1~2次，问题处方医嘱中每次均使用2支以上。如香菇多糖注射液，药品说明书规定的用法是每周2次，每次1mg，而所审核医嘱出现的却是每次使用2~3mg，且连续使用7～10d。联合用药不适宜主要为薄芝糖肽注射液，表现为和一种以上中成药注射剂联合使用。重复用药主要表现为两种以上口服和注射用免疫增强用药联合使用，如脾多肽和小牛脾提取物注射液、脾氨肽口服液联用。

2.3临床药师进行干预后结果比较?

以胸腺五肽注射液（1mg）无适应症用药和超说明书用药问题为例，临床药师按医院相关规定加强监督管理：首先，通过随机抽查科室的方式，对使用该药的运行病历医嘱进行审核评价，发现问题直接与医师沟通，争取得到医师的认同；其次，将处方医嘱点评结果和胸腺五肽注射液（1mg）的消耗数量在医院每月的医疗质量控制报告上公布，每月采用《运行病历医嘱点评情况表》和《住院病历和处方点评情况》的形式提醒各临床科室有关胸腺五肽注射液（1mg）的不适宜用药问题，并对不合理使用的医师进行处罚和通报批评。通过连续6个月的重点监测、反馈和干预，胸腺五肽注射液（1mg）的消耗数量呈逐月下降的趋势。干预后胸腺五肽注射液（1mg）用量消耗趋势见图1。

3讨论?

3.1免疫增强用药的应用现状?

免疫增强用药是一类重要的生物化疗药物，特别是在肿瘤的治疗过程中使用免疫增强用药，可以增强机体的免疫能力，保护化疗和放疗过程中受损的骨髓细胞和免疫细胞??［3］?。近年来临床医生对免疫增强剂的应用正日益增加，但是，在免疫增强用药的使用上要做到合理用药相对困难，因为目前缺乏这方面用药的标准和规范，缺少这方面用药规范的培训与教育，又无严格的评价方法，目前临床上各自为政，且多以经验用药为主，有些药物甚至成为在临床一线治疗中的“万能药”，这样易导致治疗成本增加，而患者又并非真正获益。?

3.2免疫增强用药处方医嘱点评分析?

①我院免疫增强用药在住院使用比在门诊使用相对合理，在门诊使用相对较少，但不合理率都达到40%以上，可知此类药的使用存在较大的问题；②所列药品不适宜处方医嘱问题中，存在的主要问题是无适应症用药、重复用药、联合用药不适宜、用法用量不适宜等，加起来的问题数占到总问题数90%以上。无适应症用药情况较普遍，所占比例最大，基本上在40%以上，有些医生没有正确了解和掌握免疫增强用药的适应症，把其当作“万金油”来使用，加重了患者的负担，需对此种现象加强监督管理；③脾多肽注射液和小牛脾提取物注射液成分均为健康小牛脾提取物，两个药的使用量均较大，且价格较贵，除了无适应症使用外，重复用药的问题比较严重，急需提醒医生在临床治疗过程中注意并提请在医院药事管理与药物治疗学委员会讨论淘汰一个；还有在门诊患者的用药中，两个相近功效的脾氨肽口服液和匹多莫德片同时开具，也存在重复用药问题；④静注人免疫球蛋白和脾氨肽口服液的无适应症使用情况最为严重，经临床药师对处方医嘱进行审核和调查了解，发现其中大多数为患者主动要求使用，可知患者对此类药物存在认知上的不当和盲从，需对患者加强宣传教育，并要求医生严格掌握使用该药的适应症，促进合理用药；⑤用法用量不适宜情况也较多，特别是香菇多糖注射液、胸腺五肽注射液（1mg）及注射用胸腺法新，需提醒医师在使用过程中应严格按照药品说明书的用法用量要求来使用；⑥在联合用药方面，特别在肿瘤科，好些免疫增强药跟中药注射剂联合使用，存在较大用药风险，根据原卫生部颁布的《中药注射剂临床使用基本原则》指出，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用??［4］?。?

3.3临床药师参与实时用药点评与干预?

临床药师参与医嘱审核与点评工作，是目前医院药学工作的重要内容，特别是医嘱审核工作，包括给药剂量、给药速度、药物选择的适宜性、药物替代疗法、配伍稳定性、药物间相互作用等??［5］?。实时处方医嘱审核可将用药风险降至较低水平，通过与医生的交流与讨论达到药物治疗方案的优化，与其在事后点评产生分歧，不如在事前沟通取得用药共识，促进医药工作者之间的相互协作，加强临床医师的合理用药观念，同时可增加临床药师的工作经验，全面提升药师的临床用药思维。从临床医师的接受程度看，事前干预的效果优于事后点评。如，在胸腺五肽注射剂无适应症使用和超剂量使用问题上，我院临床药师配合医务部门加大对实时处方医嘱的点评力度，积极监测、评估与干预，短期内取得了较明显的效果，有效减少了问题发生。如今在临床治疗过程中，国家还没有制定免疫增强用药的临床应用指导原则，使用免疫增强用药目前尚缺乏客观和系统的评价依据，临床药师应基于药物治疗过程中出现的问题，检索相关的文献资料，评估用药的风险/效益比，为临床提供高质量的用药证据，并充分考虑患者现实情况，制订临床给药方案，监测和评估患者的用药效果，同时培养对患者的责任心和同情心，使有限的医疗资源得到合理的使用，促进临床合理用药。?

参考文献?

陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17版.北京：人民卫生出版社，2011.?

［2］卫生部.《医院处方点评管理规范》（试行）［EB/OL］.（2010-02-10）［2014-03-15］.http:∥gov.cn/gzdt/2010-03/04/content.1547080.htm.?

［3］张银萍，姜妙娜，孙杰.免疫调节剂的研究及应用进展［J］.现代生物医学进展，2009，9（16）：3191.?

重症医学科评审细则范文篇2

【关键词】循证护理；中医护理；辨证施护

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1004―7484（2013）09―0078―01

1循证护理的概念与中医辨证施护的概念的区别

1.1循证护理即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，并用实证对病人实施最佳的护理措施。它包含了3个基本要素：①证据；②护士的技能③病人的实际情况。这三个要要素相互联系、相互影响。

1.2中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性，“辨证论治”是中医精神实质，“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。

辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面，又是理论联系实际的具体体现。辨证施护它注重人、病、证三者之间的关系，是中医护理的精华，是指导中医临床护理的基本原则。

中医辨证施护是将四诊所收集的资料，包括症状和体征及其他病情资料，通过分析、综合、归纳、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，即确定现阶段属于何证的思维过程，施护就是根据辨证的结果来制定相应的护理原则和措施，以体现整体观念和辨证施护相结合。辨证施护注重三因护理及同病异护，异病同护，注重人、病、证三者之间的关系，中医的辨证施护讲究辨证求因即以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据的方法。

2循证护理与中医辨证施护的关系

循证护理与中医辨证施护在基本观念和护理特点上都有着相通之处。循证护理以“证据”为原则，以“证据”为护理依据。提出问题，寻求证据、制定并实施措施，其核心思想就是寻求证据、应用证据。循证护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，寻求证据，制定护理计划与护理措施。

中医的基本特点是整体观念和辨证论治，中医护理的整体观念包括两个方面，其一是人体是一个有机的整体。其二注重人与自然界的关系。中医辨证施护则以“辨证”为原则，以患者的“证”为护理依据。辨证的结果即作为中医治疗和护理的理论依据，是临床确定护理计划，实施护理措施的依据。中医护理注重同病异护和异病同护及正护与反护但不着眼于病的异同，而是着眼于病机和症状不同相同的病机或证可采用基本相同的护理方法。不同的病机或证要采用不同的护理措施。所谓“证同护亦同、证异护亦异”，实质是由于“证”的概念中包涵着病机在内的缘故，这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法解决的护理方法就是辨证施护。中医的辨证施护注重病情观察和舌苔、脉象，循证护理重视整体观，倡导以病人为中心的护理理念，满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等方面的健康需求。而中医学的基本特征就是整体观和辨证论治，中医认为人体是一个以脏腑经络为核心的有机整体，人与自然环境和社会环境也构成一个统一的整体，因此整体观念和辨证论治是中医辨证施护不可缺少的内容。

3循证护理对中医辨证施护的影响

3.1循证护理使中医辨证施护走向科学化和规范化，循证护理为临床护理提供了一种全新的模式，是一个提出问题和解决问题的过程，循证护理将护理研究与护理实践有机的结合起来，是一种指导临床实践的方法学，是一种科学评价临床护理文献的方法学，它强调的是有证据的科学思维方法。中医的“辨证施护”、个体化护理原则与循证护理“从证据人手”结合患者的具体情况进行护理决策的原则是完全一致的。但是，由于中医“症”与“症候”的复杂性，且中医诊断客观指标较少，主观经验居多，因此“辨证施护”对护士的要求较高。将循证实践的方法运用于中医护理，有利于中医护理对自身理论体系的不断完善，重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，通过临床实践辨证护理干预效果，为临床人员实施中医技能操作提供科学的理论证据，从而加快中医护理，工作科学化、规范化、现代化的进程。随着现代护理学的深入研究，近年来询证护理悄然兴起并迅速发展，是护理领域发展的新趋势，中医护理的形成与发展与现代护理的发展走过了相似的历程，在临床护理过程中积累了丰富的经验，称为护理学不可缺少的重要组成部分。

3.2循证护理有利于中医护理实践模式的转变当前，医学模式由传统的经验医学模式向循证医学模式转变，提倡对病人诊治决策应结合当前可得到的最好的临床研究证据、医生经验及病人的意愿进行取舍，这是循证医学强调的临床决策思维（诊治方案的选择）及行为的原则和方式。因此，循证医学不同于以往的经验医学的医学实践，它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，提供指导对医学文献评价分级的实践指南，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。循证护理也使传统的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变。6中医护理模式的核心是辨证施护，随着医学模式的改变，传统的“辨证施护”作为方法沦欠全面，因为当今医疗护理要面对的是“人”而非“证”，如果直接用来进行中医护理实践，有收集资料不全、不到位的可能，因此需要对“辨证施护”进行创新性继承。这就要求临床护士应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践解决需要鳃决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行系统评价，将最适宜的治疗与护理方法服务于每一个具体的病人。循证护理给传统中医辨证施护的内容赋予现代内涵，并以临床实践为准绳不断修正、完善，建立一套完整的辨证施护工作体系，形成新的中医护理实践模式，使新模式成为真正指导临床实践的实用模式。