重症医学科护士工作范文篇1

【关键词】持续质量改进；重症护理记录单；书写质量

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）2-0020-01

重症监护室（IntensiveCareUnit，ICU）护理记录单是指患者在住院期间，护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是护理活动的原始文字记载，亦是医疗事故和纠纷处理中重要的法律依据[1]。持续质量改进（continuousqualityimprovement，CQI）是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系。2013年我科将CQI质量管理模式成功地应用于提高重症护理记录单书写质量方面。现报道如下。

1重症护理记录单存在的问题

记录格式错误，刮除、涂改，页码错误、错别字。漏记生命体征、液体及漏签字，这几项缺陷发生在工龄1年以下的护士占55%，1年～3年占40%，>3年仅占5%。病情描述不恰当、护理措施无效果评价，如物理降温后继续观察体温、心率变化。烦躁病人应用镇静剂后无评估是否缓解等。出入量记录不准确，表现在小结或总结时漏加前一页的出/入量，造成出入量不准确，无法为医生诊断、治疗方案提供依据。重抄未通知责任人，一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名，签名不符。记录与医生不符，由于医生和护士在查房和巡视时间上不尽一致，判断上存在主观因素，出现同一时间点记录的内容医护存在矛盾，如在观察病人的意识和瞳孔上，医生在病历中记录意识为嗜睡，而护士观察后记录为浅昏迷，若病人病情发生急剧变化，有引起纠纷的潜在危险[2]。

2分析原因

2.1重症护理记录单方面：重症护理记录单是采用正反面，并用较大的版面记录较多的监测内容，横向排版。记录内容包括出入量（静脉入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、渗液）、神经系统、呼吸系统、循环系统、重症监测、护理、特殊用药、检查、病情评估、护士签名。虽然有阴影及英文字母区分，但仍然出现上下写错行。

2.2护理人员方面：现轮转护士为三个月，其中有90%的护士都由病房轮转至监护室，新护士对监护室环境的陌生，对重症护理记录单不知该如何记录，并对于记录的频率、评估内容模糊。新护士人数加轮转护士人数占总人数的50%。低年资护士文书书写基本功较差且未意识到真实记录病历的重要性；不能客观真实地记录病情，观察病情不仔细；责任心不强。带教老师带教工作没有做到位。

3制订实施质量改进方案

3.1培训是提高护士书写病历质量的重要手段在入课室的第一天实施两个课时的重症护理记录单书写培训，熟悉病区环境。学习《护理病历书写规范》、《护理病历检查奖罚制度》等制度。每月组织科室护士，尤其是轮转、进修人员、新进人员学习如何书写重症护理记录单，对于新更新的护理记录要求及时传达。由年轻护士提出书写中碰到的问题，经验丰富的老护士给予指点，责任组长评估上次学习提出的不足问题是否有所改进。每月以口头或书面的形式对新进人员进行考评。

3.2加强重症护理记录单质量管理科室设立质控小组，加强护理记录质量监控，建立护理记录书写三级监控制度[3]即责任护士每班检查，责任组长每日检查，护理长每周检查。有效地实现重症护理记录书写的自我检查及出科前的质量检控，及时修正记录缺陷。

3.3加强法律意识2002年4月1日我国医疗侵权诉讼实施举证倒置，9月1日实施《条例》以来，医疗纠纷日益增加，其中护理记录作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据，即意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。在美国，无论医务人员还是法律人员对“没有记录就等于没有做”的意识很强。如果护士将不真实或没有实施的内容记录在案，一旦被发现，就会取消护士执业资格[4]。因此护士应在工作中增强证据意识，重视证据管理；并要增强法律意识，具备高度的工作责任心。严谨的护理记录不仅是为了病人，同时也为保护自己预置了1份保险。

3.4合理分配对新进人员、轮转、进修人员实施1：1的整体护理。让新进人员有更多的时间思考如何书写重症护理记录单，记录全面、及时。对病情危重、病情变化迅速的患者实施一对一的护理，启动ONCALL班。

3.5提高护士业务水平和综合素质ICU病人需要记录的内容很多，护士要将观察到或实施的内容详细记录在案。书写护理文书时，医护记录必须相符，客观真实，内容连贯，重点突出，做到“做我所写的，写我所做的”。应用医学术语，措词恰当，避免不恰当的语句或错字，以防留下纠纷隐患，导致护理纠纷的发生[5]。

3.6加强医护之间的沟通医护工作分工不同，目标一致，加强医护间的相互沟通，有助于对患者病情、诊断、治疗、护理等方面达成一致，减少和避免主观分析、判断的差异。护士主动、及时报告病情，医生及时准确定出针对每个患者的治疗方案，护士长参加查房，做好医护关系的协调。

4结果

2013年第三季度我科将CQI应用于提高重症护理记录单书写质量，与第二季度未实施CQI前相比，重症护理记录单书写质量有了明显的提高，见表1。

5小结

实践证明，通过不断的持续质量改进，可以进一步提高护理质量。ICU护理记录单作为医疗文件的重要组成部分，在处理医疗纠纷中具有很强的法律效力，医院护理部可根据目前ICU记录中存在的问题邀请法律顾问有的放矢进行讲解和分析，切实增强医务人员法制观念和自我保护意识，以确保ICU记录书写质量，进一步提升护理管理质量。总之，遵循护理质量持续改进原则，有助于实现护理质量的优效管理。

参考文献

[1]李新华，李宅军.护理记录在日本的临床应用及研究进展[J].国外医学护理学分册，2000，19（6）：249-252.

[2]冯玉珍.护理记录书写中存在的问题及对策[J].现代临床护理，2009，8（8）：80-81.

[3]古今颖.护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[J].护理学杂志，2006，21（10）：79-80.

重症医学科护士工作范文篇2

1资料与方法

1.1研究对象

选取2015年4月至2015年10月收住我院重症医学科患者50例，随机分成对照组和观察组，所有患者病情均符合重症医学科收治条件。对照组25例，男15例，女10例，年龄45～73岁，平均年龄（50.5±10.4）岁；脑血管意外患者20例，普外科术后患者28例；观察组25例，男18例，女7例，年龄44～74岁，平均年龄（52.5±10.2）岁；脑卒中患者21例，脑血管患者27例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1对照组：采用重症医学科常规护理。

1.2.2观察组：在采用重症医学科常规护理同时，给予人性化护理，人性化护理具体操作步骤如下：

1.2.2.1对患者进行人性化服务首先，护理工作者要亲切称呼每位患者，对入住重症医学科的患者，护理人员应在2小时内，对患者进行自我介绍，同时向患者介绍管床医生及责任护士，让患者了解相关医务人员，让患者充分获得安全感及信任感，为进一步沟通奠定良好基础。对患者进行人性化服务，要求护理工作者以公正的态度、客观的语言，亲切和蔼的医德医风，耐心、细心、热心的解答患者提出的问题，避免出现重大医疗纠纷和医疗事故。

1.2.2.2实施护士长负责制及弹性倒班制对于工作在临床一线的护理工作者而言，护理工作具有工作时间长，劳动强度大，工作繁琐等特点，重症医学科护理工作更是如此，同时，重症医学科还具有患者病情危重、需要较细致的为患者护理等特点，因此在临床工作中，我院采取护士长负责制和弹性倒班制结合，在充分保证医疗护理安全性的同时，让护理人员有较充足的休息时间。我院重症医学科在科主任和护士长的领导下，在护理工作中配备一、二、三级护士负责制。一级护士由科室护士长担任；重症医学科内建立2到3个护理小组，护理组长由主管护士和高年资护士组成，由护理组长构成二级护士组成，负责主管本组护理质量，指导低年资护士开展工作。三级护士由低年资护士组成，每个小组由3～5个护士，由护理组长领导开展工作。所有护士均需按时上下班，由护士长统一安排管理，护理组长配合工作。同时，由护士长制定相应工作规则，统一安排工作。在保证护理工作规范化、秩序化的同时，保证为患者提供高质量、人性化的护理服务。

1.2.2.3安排轮休制度充分保证护士休息时间护士工作强度大、工作任务繁重，为保证护士休息时间，应充分考虑护士个人需求，安排轮休制在保证护理工作者有充分的休息时间外，有时间可以进行进一步自我提高，强化业务水平。

1.3统计方法

采用SPSS14.7软件对所有数据进行分析处理，采用t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

我院重症医学科为患者进行治疗，在开展人性化护理后，观察组对整体护理满意度明显提高，比对照组满意度有大幅度提高。经问卷调查，观察组总体满意度为100%，对照组满意度为92%。两组患者对护理服务的满意度的比较，见表1。

3.讨论