常见慢性病的健康管理范文

慢性病管理的特点

多病因的特点决定了慢性病管理的复杂性从病因学观点系统地论述影响疾病和健康的各种因素，可对预防提供指导。现代医学认为，影响慢性病的主要因素有环境因素、生活方式、生物遗传因素以及卫生服务等，这四个因素相互依存、相互影响。多病因学说强调了慢性病和各种危险因素之间，存在着错综复杂的联系，对慢性病而言，在这些关系中找出与疾病发生和发展密切相关的因素，有利于预防和控制慢性病。

不良生活方式致病的主导作用决定了慢性病管理的可能性导致慢性病的病因虽然很多，但不良生活习惯是其不重要的危险因素这一观点已被证明，而且它呈现一因多果、一果多因的特点，例如吸烟和不合理的膳食不仅会导致心脏病、中风和高血压，而且还会增加肠癌、胃癌的发生串，同时，虽然这些危险因素在人群中是已知的，但是，要改变个人的生活习惯却非常困难，不仅要依托有关法律法规，更要注重社区的健康教育和健康促进，通过综合干预，才能控制和减少这些由生活方式导致的病因。

现代医学模式的发展决定了慢性病管理的社会性预防慢性病四种因素的不良作用，并非能用单纯的生物医学方法所能解决，因为社会因素和心理因素对慢性病的发生也有着非常重要的作用，而对慢性病的综合防治必将涉及这两个领域。当前对慢性病的研究取得了很大的进展，但这些慢性病的控制情况却非常滞后，这种现状要求我们对生物－心理－社会现代医学模式应有更深层次的认识和应用，也决定了慢性病防治更是一项社会性工程，将防治重心下沉到社区家庭和社区单位，加人个人参与的积极性，全面提高社会每个人的自我保健能力，将是今后的工作重点。

社区慢性病管理可行性

政策支持1997年颁布的《中共中央，国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出：要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”：中央十四条指导意见中明确了“社区卫生服务组织主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复”。随着一系列的卫生改革政策的出台，社区卫生服务已经成为新一轮卫生改革的起点，作为基层的卫生医疗机构，应该尽快建立以健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体，开展有效、经济、方便、综合、连接的基层卫生服务，保证80％的居民能在社区内解决常见的健康问题。2006年卫生部、国家中医药管理局颁布的《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》(卫妇社发[2006]239号)明确指出：“开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病病例管理。”所有这些政策环境的转变为慢性病防治介入到社区卫生服务领域提供了可能。

慢性病防治的工作需要随着疾病模式的改变，慢性病已经成为经济发达地区严重危害居民健康的重要公共卫生问题，如江苏省60岁以上的老人高血压患病率为51.％，冠心病为7.65％，脑卒中为3.0％，糖尿病为2.73％。而国内外经验证明，高科技并不能控制慢性病。因此如何尽快建设社区卫生服务阵地，建立和完善服务机制，控制和降低这些疾病的发生率，提高慢性病患者的生命质量，应是当前卫生领域的重要课题之一。

慢性病管理和社区卫生服务的结合机制

国内外经验证明，采取积极的措施预防慢性病，可延迟患病年龄，缩短患病时间，由此显著降低患病率，社区慢性病管理模式已被普遍认力是解决慢性病流行的重要策略。

慢性病患者的系统管理是社区卫生服务的重要内容慢性病通常病程长，多数难以治愈而终身带病或伴有严重的并发症，如果这些患者长期住院，其经济、时间等负担不仅使得一般的家庭难以承受，而且这些病人也过度地占有卫生资源，不利于整个卫生市场的合理分配。因此，对于那些病情稳定的患者可以出院接受全科医生的医疗照顾。

社区卫生服务通过家庭防视、家庭病床、健康教育等，对慢性病病人发病、恢复、残疾和临终的全过程进行悉心的照料和护理，是控制慢性病和提升他们生命质量的最好途径。例如，对于高血压患者，在经过对患者的全面评估以后，根据不同的危险度，分层次地进行家庭随访，在监测血压的同时，还要监控其并存的危险因素，并进行个体化的健康指导，提高患者的自我管理能力，而这些工作，依靠社区卫生服务就可以很好地满足他们的需要。

社区是开展慢病危险因素干预最适宜的场所早在1979年，美国卫生总署关于“健康促进与疾病预防”的报告提醒美国公众以及医务界，应更加关注日常生活中那些习以为常的行为和社区生活条件，它导致了50％以上的过早死亡。我国学者分析前10位死因，不良生活方式和行为致病因素为47％。因此倡导文明科学的生活方式，干预人群行为危险因素就成为慢性病预防和控制的关键，而社区在这方面具有天然优势。社区医院或服务中心作为健康教育的重要场所，通过健康处方、宣传板报、设立热线咨询电话、开设健康课堂等多种形式普及健康知识。同时，由于全科医生与病人之间有着很好的医患关系，清楚了解辖区内病人以及家属的生活习惯，便于从躯体、精神、社会适应性等各方面进行观察、干预和诊治，连续性的服务能够使得健康管理师充分利用每一次接触机会进行健康教育和咨询，使得病人掌握慢病的危害、影响因素以及预防的方法等，改善不良生活方式和行为，提高自我保健能力，降低慢性病的发病和死亡。

常见慢性病的健康管理范文

1．1资料来源

北京天桥社区卫生服务中心、北京陶然亭社区卫生服务中心、北京方庄社区卫生服务中心及北京房山城关社区卫生服务中心建立社区居民的健康档案共466份，其中60岁以上老年人体检结果352份，社区内小型事业单位体检结果114份，对以上档案进行分析。

1．2调查方式

采用问卷调查的形式，了解以上四个社区卫生服务中心及北京友谊医院、北京同仁医院、北京佑安医院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就医费用，了解这些患者及医务工作者对于慢性肝病社区管理的认识及与三级医院之间合作转诊的态度及影响因素。

1．3分析方法

根据调查结果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病负担及对慢性肝病社区管理的意愿和认识。结合慢性脂肪性肝病在社区中的发病情况，就慢性肝病社区管理的可行性进行分析。

2结果

2．1脂肪肝患病率

结果显示，352例60岁以上老年人脂肪肝的患病率为33．7%36．9%，且93．5%的患者血脂升高。在心脑血管疾病患者中121例，45．1%的患者合并脂肪肝。这些脂肪肝患者中，91．9%的患者患有高血压，29．7%合并糖尿病，62．2%合并血脂异常。在小型事业单位中，脂肪肝的患病率为13．5%，这些患者中，24．5%的患者合并高血压，91．2%患者合并血脂异常。

2．2问卷调查结果

共完成调查问卷970份，其中慢性肝病患者800份，社区医师170份。慢性肝病患者有效回答问卷480份，其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108)，脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。

2．3治疗及花费情况

慢性乙型肝炎患者月均花费为994．2元。其中，85%以上的患者接受正规抗病毒治疗。脂肪性肝病患者月均药费花费为279．3元。其中，非酒精性脂肪性肝病患者的月均药费为165．4元，酒精性脂肪性肝病患者的月均药费681．2元。

2．4患者接受社区管理意愿

调查结果显示，慢性乙肝患者中，57．2%的患者愿意接受社区管理，16．4%不同意接受社区管理，26．4%的患者没有明确回答。在脂肪性肝病患者中，这三种患者的比率分别为80．9%、14．2%和4．9%。在这些患者中，有大约85．6%的患者希望通过社区医师判断患者是否需要转诊至三级医院，98．2%的患者希望由三级医院安排患者回到指定社区医院就诊，并与社区医院医生共同管理患者，尽可能于社区完成治疗，必要时再回三级医院看病。

2．5社区医师参与管理意愿

在接受调查的社区医师中，91．4%的城区社区医师和96．0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他们在平时工作中最常遇到的肝病。

3讨论

3．1慢性肝病社区管理的必要性

调查结果显示，脂肪性肝病在社区人群中患病率很高，特别是60岁以上的老年人，达到35%左右，且90%以上合并高脂血症;脂肪性肝病患者且常合并心脑血管疾病、高血压及糖尿病。根据对高血压、糖尿病等慢性疾病社区管理工作的结果［9］，对于脂肪性肝病患者的社区管理是很有必要的。调查结果显示，慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均药费分别为994．2元和279．3元。以此计算，慢性乙肝患者的年平均费用约11940．4元。而据之前的统计，慢性乙肝患者每年直接和间接医疗费用为20477元，代偿期肝硬化患者为36323元，失代偿期肝硬化患者为36757元，肝细胞癌患者为38267元，其中失代偿性肝硬化和肝癌患者的直接医疗费用是其年人均收入的3～4倍［10］。显然，这些接受正规治疗的患者的药品消费明显低于之前的统计数字。这是因为，接受正规抗病毒治疗的患者，通过抑制病毒复制，减缓病程进展，防治或延缓肝硬化、肝癌和肝功能失代偿的发生。这样，不仅改善患者预后，还可能减少今后的医疗费用。以此对慢性乙肝患者进行长期慢病管理，监督指导其用药与治疗十分必要。目前，对于脂肪性肝病尚没有有效的治疗药物［11］，其治疗方法主要为戒酒、控制饮食和增加运动、减轻体重。绝大多数患者服药后并未获得治愈，部分患者的肝功能实验室指标稍有好转，但停药后，实验室指标依旧如前。而对于酒精性脂肪性肝病患者，如果不能控制饮酒，则所有治疗均无效。可见，如果对于酒精性脂肪性肝病患者进行有效的戒酒督导，不仅可以获得满意疗效，还可减免药费负担。所以，对于脂肪性肝病患者的治疗，重在管理，而非用药。这需要社区医师的长期管理和宣教。综上所述，对于慢性乙肝患者，社区管理可帮助患者获得正确治疗，从而减慢病情进展，减少并发症的发生，从而保持和改善患者的生产生活的能力和治疗，从长远角度看，可以减轻患者的经济负担。对于脂肪性肝病患者，特别是酒精性脂肪性肝病患者，社区管理可以督促患者改善生活方式，进而真正控制疾病的进展，同时大大减少现有的不必要的花费。

3．2慢性肝病社区管理的可行性

3．2．1大部分患者希望在社区接受管理和治疗，并在病情需要时再转至三级医院就诊根据我们的调查，一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社区医生的管理。可见，大多数患者有接受慢性肝病的社区管理意愿。同时，85．6%～98．2%的患者希望建立社区医院与三级医院的密切联系和转诊制度，并在随访治疗过程中由医生判断并协助转诊。这样不仅有利于患者管理，还可以有效缓解“看病难”的问题。社区卫生服务定位在“小病”和诊断明确的慢性病的医疗，对没有能力诊治的疾病及时转到大医院就诊。医院收治的有关病人在康复期也应根据情况转回社区护理。这种双向转诊的制度，既可以有效利用医疗资源，减轻大医院门诊压力，又可以减轻群众的经济负担，真正让老百姓受益［12］。这样看来，大多数慢性肝病患者主观上希望通过社区卫生服务解决看病及病情监测，这种要求与医改方向完全符合。因此，无论从患者本身还是从医改大环境看，实行慢性肝病的社区管理都具有主观上的可行性。

3．2．2社区医院具有完成慢性肝病管理的基本条件从医院设备上看，各级社区医院正在加强硬件设施建设。目前，各个社区卫生服务中心都在建立患者的电子健康档案，这就为慢性肝病社区管理提供了有力保障。此外，社区卫生服务中心可以完成血液生化、常规、甲胎蛋白、心电图、B超等检查。以上检查基本可以满足社区管理的需要。因此，从硬件条件来看，可以在社区完成慢性肝病的管理且不需要购买额外的仪器设备。从人员情况看，绝大多数社区医生愿意参与慢性肝病的管理。在接受调查的社区医师中，91．4%的城区社区医师和96．0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他们在平时工作中最常遇到的肝病。对于慢性乙型肝炎，我国、欧洲和美国肝病学会都为患者制订了详细的随访计划和时间，对于病情稳定的患者完全可以在一段时间内于社区进行随访，定期与肝病专科医生进行沟通。社区医师欠缺的是专业知识，因此需对他们进行相关专业知识的培训，使其能够满足相应卫生服务的要求，将基本医疗卫生服务落到实处。本次研究中，在四个社区卫生服务中心开展了对部分医师的相关培训，使社区医生对于以上两种慢性肝病有了基本的认识，为完成对慢性肝病患者的管理进行了准备。在未来的工作中，我们会继续协助这些医生管理患者，并完善现有的转诊制度。同时，我们与社区医生共同制定的以上两种慢性肝病监测和转诊的规范，可以有针对性的指导社区医生的工作。综上所述，从患者角度看，大部分慢性肝病患者希望获得社区医师的管理指导;从社区医院的角度看，社区医院基本具备了完成常见慢性肝病管理的物质条件，社区医生在愿意参与这些患者管理的同时还接受了专业知识的培训，这使得社区医院从软件和硬件两个方面初步具备了完成慢性肝病管理能力。可见，对这两种常见慢性肝病进行社区管理具备一定的可行性。

3．3慢性肝病社区管理需要解决的问题

虽然慢性肝病社区管理具备了必要性和一定的可行性，但同时还存在比较多的问题和困难。

3．3．1社区居民健康档案还不够完善和健全社区居民健康档案的建立，为社区医疗单位与各层次医疗机构及医疗保险机构进行网络连接提供了良好的基础，为患者健康信息共享提供了系统资料［13］。更重要的是这些资料为了解人群健康、发病趋势奠定了可靠的基础，对预防疾病、提高人群健康素质提供了依据。慢性肝病社区管理是以居民的健康档案为基础，对于有相关疾病的患者进行管理。目前，各个社区开始建立居民的电子健康档案，但各个地方起步时间和完成水平有很大差异。即使是一般的体检资料也不够全面。这就为慢性肝病社区管理带来了不便。因此，应加快居民健康档案的建设，特别是脂肪性肝病，可以借鉴“四大慢病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中)”社区管理的经验，由于许多脂肪肝患者合并“四大慢病”，因此可以通过对这些病例的筛查，掌握部分脂肪肝患者的情况。

3．3．2社区医生对于常见慢性肝病的认识尚有不足，应完善专业知识的培训通过调查，我们发现部分社区医生还不了解常见慢性肝病的诊断、治疗和药物副作用等问题。这会直接影响管理的质量和患者的预后，是决定管理是否成功的关键，因此，应该下大力气做好医师的培训工作。此外，对超声医师也要进行培训。

3．3．3关于患者的隐私问题应给与充分重视在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者时，可能会发生妨碍患者隐私的情况，特别是前者。由于国人对于乙型肝炎的不正确认识而导致歧视患者的情况应特别注意。我们考虑，部分不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者正是出于对隐私泄露的担心。对于这类患者不能采取简单的工作方式，应在取得患者同意的情况下，建立患者的健康档案再对患者进行主动访视。在访视过程中对患者病情进行严格保密。这同样是影响管理结果和成本效益的关键，需要对社区医生严格要求。

3．3．4完善社区基本药物的配置目前，所有抗乙肝病毒的药物均未在社区医疗机构中使用，影响患者在社区医院就医。实际上，完善基本药物制度同样是医疗改革的重点，应使有效的抗病毒药物进入基本药物目录，不仅可以解决“看病难”，还可以缓解“看病贵”。不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者多于脂肪性肝病患者，部分原因就在于社区目前没有治疗慢性乙肝的药物。

常见慢性病的健康管理范文篇3

【关键词】健康管理；社区医院；企业

【中图分类号】F276.1【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）11-0852-02

企业是国民经济发展的基础，企业员工的健康状况与国民经济息息相关。产生于上世纪90年代的企业健康管理已成为一项重要的医疗保健消费战略[1]，人们对企业健康管理带来的好处的认识也不断加强[2，3]。因此不同类型的企业都表现出对健康管理的需求[4]，但在提供的健康管理服务水平上存在差距[5]。国内一些大型企业自办的职工医院或门诊基本属于疾病管理或体检主导的模式，并且这类医疗机构已经随着改革的不断深入逐步与企业脱钩。有资料显示，国外已有较多国家的大型企业通过与医疗机构、健康管理公司合作，在不同程度上实施了职工健康管理策略[6]。结合我国国情，以社区医院为服务的提供方，对企业职工进行健康管理是有益的尝试。本次研究选取国有大型企业与社区医院合作，将社区医院对居民的健康管理方式融入到企业中，对企业员工进行健康管理。

1对象与方法

1.1对象

选择上海市闵行区某国有大型企业作为试点，上海市某社区卫生服务中心为开展健康管理的合作对象。

1.2研究方法

1.2.1资源、人员整合：将社区医院与企业医务室的卫生资源及人力资源进行整合，在企业内部建立社区卫生服务点。

1.2.2承担企业职工体检：通过对试点企业职工进行体检，了解企业人群健康状况和职业病患病情况。

1.2.3开展健康管理

1.2.3.1建立电子健康档案：为全体职工建立电子健康档案，充分利用高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病管理信息模块、居民健康危害因素监测系统，以及闵行健康网等信息化建设成果，开展企业人群健康管理。

1.2.3.2高危人群干预：对企业中慢性病（糖尿病、高血压）的高危人群进行干预，如进一步追踪复查、开展用药指导、随访监测和健康教育等管理措施。

1.2.3.3健康宣教及健康讲座：定期与企业工会联合举办“职工健康宣传周”活动，定期举办健康讲座。以设摊宣传、宣传册、版面巡展、健康教育大讲座等形式开展企业人群健康教育与健康促进工作。

2结果

2.1体检结果分析

2.1.1一般情况

共有3634人参加体检，其中男性为2913人（占80.16%），女性为721人，（占19.84%），其中30～49岁的人群占49.17%。见表1。

2.1.2疾病检出情况

体检项目包括一般检查、心电图、B超、X线、眼科、五官科及生化检查等。疾病检出情况见表2。从表中可以看出，血脂异常的人数为1322人，占体检人群的36.37%，其次为血压高的人数为724人，占19.92%，脂肪肝的人数为631人，占17.36%。

2.2电子档案建立

全厂职工共有3634人，均建立电子档案，遵循保密原则。电子档案内容包括个人基本信息，既往史及个人相关因素等。

2.3慢病及高危人群干预

2.3.1确诊的慢性病人群针对体检结果有异常的人群，经核实，确实患有慢性病（包括糖尿病、高血压、肿瘤）的人群，分别建立疾病档案并进行分级分类，按照上海市慢性病防制要求进行管理，定时随访，监测病情等。慢病人群建档管理情况见表3。

2.3.2高危人群的管理通过体检结果分析评估，确定高危人群。对高危人群进行追踪随访，督促其尽快进行进一步检查。

2.4健康宣教及健康讲座

共举办了大型讲座4场，并在每季度举行一次“健康宣传周活动”。内容包括艾滋病、麻疹、结核病、疟疾、流感等传染病以及高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病防治知识、合理膳食、居民健康素养、职业病防治、心理卫生、妇女保健等，倡导企业职工健康文明的工作和生活方式，传播多发疾病的防治知识，增强自我保健的意识。

3讨论

3.1体检情况

从体检的结果可以看出，发病率最高的血脂异常人数占体检人数的36.37%，依次为血压高人群19.92%，脂肪肝17.36%等。而血脂异常既是高粘血症的直接因素，又是动脉粥样硬化、高血压、冠心病、糖尿病及脑血管病等重要的致病因素。造成高脂血症高发病率，固然与精神、环境、饮食及遗传有关，但人们在生活中喜食高粮厚味、饮食过量、烟酒过度，再加之部分人缺乏运动有关，尤其试点企业职工承担国际上多个国家的生产任务，压力大、任务重，造成精神过度紧张及生活负担过重，又没有注意劳逸结合适当运动，使机体代谢受到影响，这样就导致体重增加甚至肥胖，引发了高脂血症、脂肪肝等病症的发生。这说明大型企业是高脂血症、脂肪肝的高发群体。而高血脂、脂肪肝又是一个渐进的过程，在初期临床上缺乏特异性症状，容易被忽视或漏诊，这就给健康带来很大的隐患，而且这种隐患正在呈上升趋势。因此，必须引起全社会的高度重视。加大健康知识的宣传，做好健康体检，早发现、早纠正、早治疗，及时指导病人改变不良生活习惯、调整饮食结构并给予必要的药物辅助治疗，是我们实施健康管理的首要任务。

3.2健康管理情况

在本次研究中，对企业的3634名职工全部建立了电子健康档案，对每个职工的个人基本信息、既往史、家族史包括个人在生活中的行为习惯，具有哪些危险因素进行记录，并结合体检结果进行分析评估，继而进行跟踪随访和健康指导。确诊了高血压患者408人，糖尿病患者45人，及其他异常人群。已确诊的疾病人群进入相应的管理模块进行管理随访，对有异常的人群根据各项指标确定是否进入高危管理库。通过整合社区卫生服务中心和厂保健站的人员、硬件设施、业务技术、信息网络等方面，形成的新型企业员工健康管理模式；拓展企业健康管理的内容，从常规性诊疗、健康体检、健康监护等，拓展为集健康危险（害）因素干预、糖尿病、高血压等慢性病高危人群追踪、疾病早发现、糖尿病、高血压等慢性病人群规范管理等于一体的全程的企业员工健康管理。

通过本次研究表明，社区医院作为承担面向居民开展主要公共卫生工作的载体，其部分工作内容属于健康管理的范畴。社区卫生服务收费相对较低，能将更多人群纳入到健康管理中，且由于空间上的优势，能更好地干预人们的生活方式。具备服务于企业开展健康管理的能力，并在本次研究实践中表现出良好的效果。

参考文献：

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[4]袁红，张丽华，张学鹏等.荆州市104家企业健康管理需求调查[J].中华健康管理学杂志，2010，04（6）：337-339