医疗机构病案管理条例篇1

一、我院医疗纠纷案件审理的现状

针对我市一些主要医疗单位相对集中在北关区的现实，北关区法院医疗纠纷案件的审理现状在很大程度上反映我了我市该类案件的审理现状。2003—2005年，北关区法院累计受理医患纠纷案件72件，其中，2003年19件，2004年23件，2005年30件。以医疗事故为案由23件，以民事侵权为案由的42件，其他案由7件。从结案的情况看，在医疗事故案件中，患方的胜诉率为60%，医院方的胜诉率为40%；在民事侵权医疗纠纷案件中，患方的胜诉率为70%以上，院方的胜诉率为30%.医疗纠纷案件审理的期限平均为6个月以上。

二、案件审理中遇到的问题

（一）医疗纠纷案件的审理亟待立法规范。由于我国在医疗纠纷案件的立法方面相对滞后，加上医疗纠纷类案件属于损害赔偿案件一类新型案件，多年来法律只是原则地为审理此类纠纷提供依据。在多年的工作实践中，法院审判人员大多适用《中华人民共和国民事诉讼法》第三条之规定，即人民法院受理公民之间、法人之间、其他组织之间以及他们互相之间，因财产关系和人身关系提起的民事诉讼适用本法的规定。医疗纠纷的诉讼是平等主体之间因财产关系和人身安全发生纠纷而起诉的案件，从纠纷主体看，是医患双方，其法律地位是平等的；从纠纷性质来看，是当事人认为医疗单位的医疗行为损害了人身健康而要求追究责任或赔偿损失或减轻医疗费用，属平等主体之间人身关系发生的纠纷，应为民事诉讼受理范畴。所以我们经常会在起诉书中看到这样的诉讼请求，由于被告的医疗过失行为造成原告（病人）死亡（或功能障碍），请求法院判决被告对原告所造成的损害进行赔偿，我们也同样经常看到这样的判决书，被告在对病人的诊疗过程中存在过失行为并造成原告（病人）死亡（或功能障碍），依法应承担相应的民事赔偿责任。这些诉讼请求和判决书所应用的法律依据均为《中华人民共和国民事诉讼法》的范畴。

在目前的医疗纠纷审理中，也有因起诉的案件所依据的法律不同而各有差异。有的采用《合同法》以医疗服务合同纠纷为案由；有的采用《消费者权益保护法》以产品质量为案由；也有的以普通人身损害赔偿为案由等等，特别是1990年，最高人民法院在[（1990）民他字第44号复函]中明确规定了“当事人对医疗事故鉴定结论虽有异议，但不再申请重新鉴定，而以要求医疗单位赔偿经济损失为由，向人民法院起诉的……人民法院应作为民事案件受理。这一规定使当事人可以将医疗纠纷案件不经医疗事故鉴定或虽经医疗事故鉴定为”不构成医疗事故“结论的案件，又以民事侵权赔偿起诉于法院。在实际工作中，由于医疗事故赔偿标准低，往往会出现同是医疗事故或不构成医疗事故，其民事侵权赔偿额要高于医疗事故赔偿额的现象。同一案件，是按医疗纠纷赔偿标准赔付，还是按民事侵权赔偿赔付，往往也易使审判人员在赔偿裁决时难以判定。这也是部分当事人对医疗纠纷案件愿意以民事侵权赔偿形式诉讼的原因之一。

（二）医学会鉴定效力权威性受到质疑，鉴定工作面临诸多问题。不管案由是医疗事故损害赔偿，还是人身损害赔偿都牵涉到医疗纠纷鉴定的问题。人民法院作出医疗事故损害赔偿裁判要以医学会的医疗事故鉴定为依据，对医疗人身损害赔偿的裁判要依据司法鉴定机构的因果关系鉴定，鉴定工作成为审理医疗纠纷案件的核心工作。

然而医疗纠纷鉴定工作的现状并不令人满意。医疗纠纷的鉴定工作是指对医疗纠纷作出技术审定，通过调查研究，以证据和事实为依据，以医学科学为指导，判明纠纷性质，分析纠纷产生的原因，指出因果关系，明确责任轻重的过程。而谁具有医疗纠纷鉴定权，谁来行使国家权力，是鉴定工作中的核心问题，这个问题影响到鉴定结果，关系到纠纷性质和审判结论。

在医疗事故损害赔偿案件中，依照《条例》第二十条规定，医疗纠纷的技术鉴定工作由医学会组织，并明确了不同级别的医学会负责组织首次及再次鉴定工作，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故的技术鉴定工作。问题是该类案件中患者一方存在对医学会的鉴定权威性不予认可的情况，认为医学会与医院是亲属关系，不能公平公正的做出鉴定。事实上，医学会也未能中立的做好鉴定工作，导致一些案件久拖不能决，鉴定做了一次又一次。

在人身损害赔偿为案由的医疗纠纷案件中，因果关系的鉴定机构面临着被有严重对立情绪的患方要挟的情况，鉴定机构往往会采取拒绝鉴定的做法回应要挟。因果关系鉴定面临无法正常进行的尴尬局面，同样导致案件审理无法正常进行的情况。如我院审理卞某诉某院一案，卞某经诊断患有癌症住院治疗，后治愈出院后，卞自认为其病不是癌症，认为医院误诊，本案在鉴定过程中，卞认为医院的诊断证明、病历及各种治疗证明不能证明其病情，要求重新打开其身体内部作为鉴定的事实依据，致使鉴定机构无法进行鉴定。

（三）病历公信力亟待提高。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历不仅是整个医疗过程的体现，且是医患交流的重要书面途径，更是医疗纠纷鉴定中的重要证据。篡改病历，医疗失信现象严重，直接导致鉴定工作的无法开展，使事实真相无法得知，导致诉讼正常进程受阻。陈泽柄诉安阳市妇幼保健院人身损害赔偿纠纷一案，经原告申请，法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对原告在被告处住院时病历进行司法鉴定，鉴定项目：1、病历第5、10、11页书写字迹与该病历中其他各页书写字迹的形成时间是否一致；2、病历第六页2004年7月29日记录内容末句“颅内出血不排除”七字与该记录其他字迹是否一次性形成；3、病历第11页护士签字栏“高洁”签字字迹与第13页执行者签名栏“高洁”签名字迹是否同一人书写。鉴定结论载明：1、病历第5、10、11页蓝黑墨水书写字迹的老化程度均底于病历第22页蓝黑墨水书写的字迹；2、病历第6页2004年7月29日记录内容末句“颅内出血不排除”七字与该记录其他书写字迹应不是一次性书写形成，该七字应形成于其下郭秀敬书写字迹之后；3、病历第11页护士签字栏“高洁”签字字迹与第13页执行者签名栏“高洁”签字字迹不是同一人书写。被告申请其医疗行为与原告脑损伤有无因果关系鉴定，人民法院依法委托北京大学司法鉴定室进行司法鉴定，2005年12月8日，北京大学司法鉴定室以：“因当事人来我室对你院送鉴材料有怀疑？经再三研究故不予受理”，将鉴定材料送回。2006年3月16日，经人民法院组织调查，原、被告双方一致同意，法院依法重新委托北京大学司法鉴定室对被告医疗行为与原告脑损伤有无因果关系进行司法鉴定，该鉴定机构以病历存在修改、增添内容，病历不完整、不真实为由不予受理。根据最高法院司法解释关于医疗纠纷的举证责任原则，被告未能举出充分证据证明原告所受损伤与其医疗行为不存在因果关系，由此承担了败诉的不利后果。

二、对策研究

（一）为了更好地调整医患关系，建议就医患类纠纷专门立法。在立法体例上由全国人大单独制定一部专

门处理医疗损害赔偿纠纷的法律-《医疗损害赔偿法》，或将医疗损害赔偿纠纷处理全部内容在民法典中设专章、专节予以专门规定，就医疗损害赔偿纠纷的实体处理和程序作出单独规定以摆脱目前法律适用上的混乱。在立法内容上，应将医疗损害作为调整对象，明确民事法律关系性质、医患双方的权利和义务、医疗过失、医疗人身损害赔偿的因果关系、归责原则、举证责任、赔偿标准以及诉讼时效等内容。理由是：以《医疗事故处理条例》这样一部行政法规来调整完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷显得力不从心。其一，《医疗事故处理条例》作为行政法规应是对行政法律关系进行调整，而现实是对医患双方的民事法律关系也在实现干预，造成审判实践中法律适用上的冲突和适用法律的尴尬。其二，《医疗事故处理条例》调整的范围仅限于医疗事故损害赔偿，对于医疗事故之外的其他医疗损害赔偿纠纷均排除在其调整范围之外，其适用范围过于狭窄。其三，《医疗事故处理条例》仅仅只就造成患者死亡、残疾的精神损害赔偿作了规定，而忽略了一般医疗损害的精神损害赔偿内容，造成赔偿标准和赔偿内容的不一致。我认为《条例》不应也不能作为医疗损害赔偿案件的法律依据，而《民法通则》规定又过于笼统和原则，缺乏可操作性。

（二）规范医疗纠纷鉴定是实现程序公正、提高审判质量的基本保证。面对“公正与效率”的时代主题，在目前医疗纠纷案件判定综合法律还不成熟的情况下，按照公开、公平、公正、及时、便民的原则，做好医疗纠纷案件的鉴定工作，才能为医疗纠纷案件审理提供准确的、高质量的医疗纠纷鉴定结论，以利于提高审判工作的“公正与效率”。在实际工作中怎样才能做到规范医疗纠纷鉴定呢？

笔者认为，克服多头鉴定非严格中立，执行统一中立的医疗纠纷鉴定程序，是规范医疗纠纷鉴定的基本途径。限于前述医疗纠纷鉴定工作现状的种种推理，从我国目前的鉴定体制来看，医疗纠纷的鉴定主要有两种方式，一是医学会鉴定专家组进行的医疗事故技术鉴定—医疗鉴定；一是通过司法鉴定部门进行的因果关系鉴定—司法鉴定。由于二者的启动程序、鉴定人员的组成、鉴定方式、鉴定内容等不相同，必然会造成两种鉴定结论在司法诉讼中的不同“采信率”，从而引发医务人员产生这样的疑惑：到底是医疗鉴定权威还是司法鉴定权威？

笔者认为，从现实的角度看，应该高度重视司法鉴定的权威性，树立其在医疗鉴定中的中心地位。因为医学会并不是一个真正独立的中介机构。由于人员和经费的严重不足，医学会必须依赖医疗机构的赞助，同时又要接受当地卫生行政管理部门的直接领导，医疗部门和医疗事故鉴定机构之间一旦形成利益共生关系，医患公平的最后一道防线也必将面临失守的窘境。医院出事，医学会灭火往往成为一种默契的安排。医患关系要回归和谐之路，首先必须具备中立的医疗鉴定机构，机构的中立才能有结论的公正。司法鉴定的中立性体现在他的相对独立性、超然于双方当事人以及行政和司法的监督上。司法鉴定的行政监督，是指有行政管理权的机关对司法鉴定人及其所在的鉴定机构的监督管理，也包括鉴定人所在的司法鉴定机构对鉴定人的监督管理。这种管理带有明显的行政强制性，监督的力度比较大，也比较有效。而其司法监督主要是通过法庭对鉴定人提交的鉴定报告的审查，鉴定人出庭质证、对质等方式来完成，直接关系到鉴定结论的效力和鉴定人的信誉，因而这种监督也是对鉴定人鉴定能力、鉴定资质、鉴定水平等诸多因素的考察。事实上，鉴定结论是否经过法庭质证，将会直接关系到鉴定的效力。根据《民事诉讼法》第63条、第125条和最高人民法院《民事证据规定》第47条、第59条的规定，鉴定结论必须当庭出示并接受双方当事人质证，没有经过质证的鉴定结论不能作为定案根据。而当事人一方或者双方要求鉴定人出庭接受质询，鉴定人如果没有出庭的，就可能影响到质证的效果，从而影响鉴定的证据效力。相比较而言，医学鉴定的监督力度显然要弱得多，而且没有相应的监督保障措施，这也一定程度影响到鉴定的效力，综上所述，司法鉴定与医疗鉴定确实有比较明显的区别，而且从诉讼的角度来看，司法鉴定确实要优于医疗鉴定。

（三）完善医疗机构的病历管理，增强病历的公信力。病历是以文字、图象、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。病历材料其内容能证明该医疗行为事实，具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。为了增强病历的公信力，建议：

1、应明确病历资料的复印件是否能启动鉴定程序。根据《医疗事故处理条例》第二十八条相关规定，进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构须提交相关病历资料的原件，所以如不能提供病历资料的原件，就难以启动鉴定程序，司法鉴定也同样如此。因为只有原件才能反映整个医疗诊治过程的真实情况，如病历内容是否被涂改，而对此复印件是难以真实反映出来的。所以如果出现某种原因（排除患者方面的因素），医疗机构只能提供病历资料复印件。患方可以要求人民法院对于病历资料复印件不认可，由于鉴定缺乏真实可靠的鉴定材料（病历资料），鉴定工作无法进行，由此而产生的不利法律后果只能由承担保管病历资料职责的医疗机构承担。但问题是根据民事诉讼证据规则，对于无法与原件进行核对的复印件，只要双方当事人对其均予以认可或者有其他证据佐证的情况下就可作为认定事实的依据。所以，病历资料的复印件启动鉴定程序，只有确实不存在影响鉴定过程及结果的因素存在且经医患双方当事人共同认可的情况下才有可能，但对此《医疗事故处理条例》并未有明确规定。另外需要指出的是，根据《条例》第十六条的规定，“封存的病历资料可以是复印件。”这就可能和《条例》第二十八条的规定要求的进行医疗事故技术鉴定需提交病历资料原件的规定存在某种冲突，也可能给实际鉴定工作可能产生一定的障碍。

医疗机构病案管理条例篇2

一、指导思想

依法做好传染病防治及医院感染监督工作，切实履行传染病防治监督职责，严格落实责任制和责任追究制，促进传染病防治及医院感染工作法制化、规范化、科学化，维护广大人民群众身体健康和生命安全。

二、检查依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《艾滋病防治条例》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律、法规进行监督检查。

三、检查对象

(一)医疗机构：

县卫生局卫生监督所负责：县直各医疗机构、民营医院，乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所。

(二)疾病预防控制机构：

县卫生局负责辖区的疾病预防控制机构的检查。

四、检查内容

(一)医疗机构：传染病疫情报告、传染病预防控制措施、医疗废物处置、艾滋病防治、消毒剂使用等情况，详见表1。

(二)疾病预防控制机构：传染病疫情监测、疫情信息报告管理、疫情调查处理、医疗废物处置等情况，详见表2。

表格使用：每个受检查的医疗机构填写附表1;受检查的疾病预防控制机构填写附表2。

五、时间安排

第一阶段(2009年4月)为动员部署阶段。建立工作机制，制定具体实施方案。

第二阶段(2009年4月—7月)为组织实施阶段。卫生监督所要按照本实施方案开展监督检查。

第三阶段(2009年9月)为总结阶段。监督检查工作结束后，卫生监督所要将工作情况进行总结，并于2009年9月15日前将附表3和工作总结书面上报市卫生监督所，同时报卫生局疾基妇股备案。

县卫生监督所联系人：张昌华

卫生局疾基妇股联系人：李国燕

六、为确保传染病防治及医院感染卫生监督检查工作顺利完成，特成立传染病防治及医院感染卫生监督检查工作领导小组和卫生监督工作组：

传染病防治及医院感染卫生监督检查领导小组成员：

组长：彭映春县卫生局局长

副组长：彭玲艳县卫生局副局长

张昌华卫生监督所所长

成员：李国燕县卫生局疾基妇股股长

王章良卫生监督所副所长

李文良卫生监督所干部

卫生监督工作组设在卫生监督所，由卫生监督所具体负责。

六、工作要求

(一)各有关单位要充分认识传染病防治及医院感染监督检查工作的重要性，加强配合，突出重点，严格按本实施方案的要求，认真开展辖区内的监督检查。

(二)切实加大执法力度，对检查中发现的违法行为，要依法纠正，依法严肃查处。

医疗机构病案管理条例篇3

［关键词］举报;消毒产品;医疗机构;监督管理

1案情介绍

2023年2月1日，接到举报D县人民医院使用银尔洁活性银离子抗菌液为患者治疗疾病。2023年2月2日，卫生监督员对该医院消毒产品管理工作进行监督检查。在该医院妇产科发现门诊病历一份，病历上记录:初步诊断:西医诊断:1．宫颈炎性疾病，处理:银尔洁300ml，2瓶(外用，一天两次)”等，在病历右下方有医师签名。在三楼妇产科门诊手术室内发现“银尔洁活性银离子抗菌液”的门诊收费导诊单。对妇产科医师询问调查，证明该医院给患者开具XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液是用于治疗宫颈疾病，患者凭收费项目是“银尔洁活性银离子抗菌液”的门诊收费诊单缴费后在产科手术室领取该抗菌液。在三楼妇产科库房和医用耗材库分别存有2箱和8箱XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液，该产品标签上标注:“卫生许可证号:某卫消证字〔2010〕第0072号。该医院提供了消毒产品进货检查验收制度、XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液进货索取的有关证明材料(《消毒产品生产企业卫生许可证》、XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液的卫生安全评价报告)。经过调查取证，确认该医院购进及使用的XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液属于消毒产品，不是药品。最终确定该医院存在使用消毒产品治疗患者疾病的违法行为。该行为不符合《国家卫生计生委办公厅关于严肃查处抗(抑)菌制剂夸大宣传等违法行为的通知》(国卫办监督函〔2015〕906号)的规定，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第九条的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(九)项给予该医院:警告，罚款人民币15000元的行政处罚，该医院在规定的期限内自觉完全履行了该处罚决定。

2案例分析

2．1违法行为的确定

该医院使用的XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液的包装标签上标注的是消证字号，无国药准字号，并提供完整的卫生安全评价报告，都说明该产品属于消毒产品。根据举报人投诉以及现场检查发现，该医院产科门诊病历显示给患者开具的XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液用于治疗宫颈疾病;对妇产科医师询问调查发现，该医院给患者开具XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液是用于治疗宫颈疾病;同时在该医院的三楼妇产科库房和五楼医用耗材库分别发现XXⓇ银尔洁活性银离子抗菌液，这些足以证明该医院有将消毒产品违规用于治疗患者疾病的行为。《国家卫生计生委办公厅关于严肃查处抗(抑)菌制剂夸大宣传等违法行为的通知》(国卫办监督函〔2015〕906号)规定，医疗机构不得违规使用消毒产品用于临床治疗，该医院将消毒产品开在患者病历上为患者治疗宫颈炎性疾病，未遵守国家有关要求。

2．2处罚依据

本案既违反《消毒管理办法》，又违反《医疗纠纷预防和处理条例》。《消毒管理办法》第四条规定，医疗机构应当执行国家有关规范标准和规定;《医疗纠纷预防和处理条例》第九条规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。本案是一起投诉举报查办的案件，涉及到医疗纠纷，优先考虑使用《医疗纠纷预防和处理条例》，没有按照《消毒管理办法》进行处罚。医疗机构违规使用消毒产品用于临床治疗的行为不符合国家卫生相关文件要求，未遵守医疗机构及其医务人员的行为规范，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第九条，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条处罚。本案根据现场调查核实、综合分析和归纳总结，该医院的违法事实清楚，应予以行政处罚。同时遵照《江苏省卫生系统规范行政处罚自由裁量权指导意见(试行)》第九条规定，给予该医院警告，罚款人民币15000元的行政处罚，体现了依法行政的合法性与合理性原则。

3思考建议

该起案件反映了该医院消毒产品管理有关人员责任意识不强，知识培训不到位，也反映了监督管理部门法律法规知识宣贯力度不够等问题。

3．1加强医疗卫生机构消毒产品制度管理和知识培训

建立规章制度，明确工作职责。要建立并严格执行消毒产品进货检查验收制度，明确有关部门、人员工作职责。定期对管理人员和医务人员进行培训，提高其依法依规开展诊疗活动的意识［1］;相关部门也要加强日常管理，对不正确使用消毒产品行为及时按照相关规定及时处理。

3．2加强监管指导工作，加大违法惩处力度

一是加大监督执法的力度、深度、广度。推进执法工作向纵深发展，增加抽检频次，坚决查处违法违规行为，形成威慑力。二是加强对执法人员的业务培训，理论联系实践，及时推广和交流好的经验做法［2］。三是加大有关法律法规宣贯力度，不断增强消毒产品生产、经营和使用单位遵守法律法规的意识。

3．3严格学术期刊的审核编辑

学术期刊是展示研究领域科研成果的重要平台，也是读者作者交流学习的平台。检索发现医疗文献中出现大量消毒产品治疗疾病的文章［3－4］，这也给广大医务工作者带来不正确的误导。建议相关部门严格审核学术期刊，对消毒产品相关学术论著进行规范，保障广大医务工作者知识学习平台科学规范。

3．4完善相关法律法规

医疗机构病案管理条例篇4

【关键词】病案；社会化；利用；问题

中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1006-0278(2010)10-046-01

病案是病情发展变化和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院和卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。这说明，病案的使用价值是广泛的，除了为医院的医疗、教学、科研和管理服务，还涉及到为个人、医保机构、公安司法部门等提供证据的社会服务。近年来，随着医疗卫生改革的不断深化以及人们法律意识的不断增强，病案的社会利用率不断增加，其社会价值功能日益凸显。但病案社会化利用中也暴露出一些问题，应予重视并解决。

一、病案的社会化价值分析

1、满足病人享有知情权的需要。近年来，随着人们法律意识和维权意识的增强，人们对知情权越来越注重，而病案能够满足病人对自己病情的了解。《医疗事故处理条例》明确规定：“患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。

2、为司法机构解决医疗纠纷提供有效凭证。实施《医疗事故处理条例》后，病案作为解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据，越来越被重视。同时，病案还是进行医学鉴定的依据。此外，它也是处理各类医疗事故的重要文件，司法机构往往根据病案的原始记录处理或判明责任。

3、提供保险支付和理赔的可靠依据。随着社会进步和社会保障体系的不断完善，医疗保险作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险，已和人们的生活越来越密切。病案成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

4、在伤残鉴定及破案中起着重要作用。当人身意外地受车祸、工伤、刀砍伤、殴打伤等一系列外伤后，根据法律程序上的要求，需给病人做伤残鉴定。而病人在住院期间的伤残程度、病情变化及治疗结果，都被全面地、真实地记录在病案当中。有关部门可通过对病案的查阅，获得法律上的第一手资料。

二、病案社会化利用存在的问题

1、病案管理人员素质难以满足现实需要。随着现代医学科学和现代信息技术的高速发展，以及病案服务领域已不仅局限于医院，服务于临床教学、医疗和科研，而是面向社会，服务大众，其范围己扩大至公安、司法、保险以及计划生育等各职能部门，这就要求病案管理人员具备多元化的知识结构、较高的信息素养、较强的法律意识和沟通协调能力及主动性的服务理念和良好的职业道德。但目前病案管理人员的素质已难以适应现代病案管理的需要。

2、病案书写质量存在问题。一是病案的书写或打印字迹模糊，难以辨认或进行复印；二是病案中的一些项目，如病理、生化等的检验时间稍长，在患者出院后未能及时随病案一起送回病案室归档，导致患者不能获取完整的客观住院病案复印件；三是病案中的一些个人基本信息，如性别、身份证号、职业甚至既往病史与真实情况不符，导致病案失去法律效力，使患者无法凭借病案进行报销、理赔、司法鉴定等。

3、泄露患者隐私的可能性加大。病案内容涉及到患者的个人信息和身体健康状况等个人隐私。《医疗事故处理条例》中明确规定，患者有复印病案的权利，这是对患者知情权的充分尊重和保护。患者本人或其人、死亡患者近亲属或其人、执法机关、卫生行政机关、医疗保险、卫生防疫部门等按规定办理相应手续后可复印、查看病案。由于这些人员中大多数缺乏专业知识，对患者的隐私缺乏必要的保护意识，泄露患者隐私的可能性加大。这将成为今后医患关系中一个新的焦点。

三、相应对策

1、培养高素质病案管理人员。病案管理的专业化是时展的需要，伴随着医学科学的发展，医疗法律的健全，人们法律观念的加强，医疗保险的介入，一支高素质、高水平的病案管理队伍必须建立起来。医院可引进病案管理专业或医院信息管理专业人才，将具有临床经验的医务人员、计算机专业人员充实到病案管理队伍中来，注重培养病案管理人员的专业素质和管理能力，使病案信息充分发挥其应有的社会价值。

医疗机构病案管理条例篇5

【摘要】通过对58例医疗事故争议案及鉴定结果的分析和研究，寻找医疗事故争议案件发生的主要原因，并针对医疗事故的防范提出几点建议：严格执行国家的法律法规；加强对医务人员的培训和教育；加强医疗质量的监督管理；制定好防范医疗事故预案；加强病历的书写与保管；建立完整的报告制度等。

【主题词】医疗事故防范对策讨论

国务院《医疗事故处理条例》于2002年9月1日起施行。这是我国医学领域法制化建设的一件大事，具有重要的意义。笔者有幸接触并研究了某市2007年9月至2010年5月受理的58例医疗事故争议案鉴定案卷，现将情况分析并讨论如下：

1基本情况

2007年9月至2010年5月共受理医疗事故争议案58例，构成医疗事故14例，占鉴定数的24％，不属于医疗事故的44例，占76％。

58例医疗事故争议案及鉴定结果在临床科室的分布情况为：

从表中所见，近年来，该市引发医疗事故争议的高发科室为内科、外科和妇产科，构成事故的高发科室是外科。

2发生医疗事故争议的原因

2.1“误诊、漏诊”延误救治：经鉴定的58例事故争议案例中，因“误诊、漏诊”引起争议的14例，占争议案例的24％；鉴定为医疗事故的5例，占鉴定事故数的35.7％。

2.2手术指征掌握不严、操作方法及术后观察处理不当：因手术指征掌握不严、操作方法及术后观察处理不当引起的医疗事故争议案共15例，其中鉴定为事故的4例，占鉴定事故数的28.7％。

2.3未认真执行查对制度，药剂人员发错药，或用药不当及药物不良反应：在鉴定的58例案例中，因发错药、用药不当或药物不良反应引起争议的有10例，占争议案例的17％，经鉴定为事故的4例，占鉴定事故数的30.0％。

2.4责任心不强，违反诊疗规范、常规：手术造成脏器缺失，误做手术，对病情严重程度认识不够，将没有能力收治的病人收治，不及时组织会诊、转院，医务人员自信心太强，该用仪器检查的未查，该做病理切片鉴定的未取病检组织送检，违反诊疗常规，酿成医疗纠纷。

2.5病历书写不规范，告知义务未履行：在医疗事故争议中，病历书写不规范往往与其他原因引发的医疗事故并存，涉及较多的如：病历书写不及时、病程记录未记、处置记录未签字，告知病情严重程度或手术及其他有危险性的诊断治疗措施可能引发严重伤害，虽有口头告知，但无书面记录，引起争议，病历灭失，医疗机构举证不能被定为医疗事故。

3防范对策

《医疗事故处理条例》的重要特点是突出了预防为主的原则。《条例》第五条、第六条、第七条、第十二条等条文都对医疗机构如何预防医疗事故的发生作出了规定。

3.1预防医疗事故发生的重要基础是严格执行国家的法律法规，严格遵守诊疗护理规范，严格遵守职业道德规范。

3.2预防医疗事故发生的重点是加强对医务人员的培训和教育。

3.3预防医疗事故发生的关键是建立组织机构，加强对医疗质量的监督管理。医疗机构可以通过建立医疗服务质量监控体系，加强环节质量和终末质量控制，提高医疗服务质量，从而有效的承担起预防医疗事故发生的责任。

3.4预防医疗事故争议发生的有效措施是制定好防范医疗事故预案。制定好预案可以有的放矢、有条不紊地防范医疗事故。同时，通过制定预防和处理医疗事故预案，可以在一旦发生医疗事故时迅速采取有效的措施，积极抢救和治疗，减少医疗损害。

3.5加强病历的书写与保管制度对于预防医疗事故争议的发生具有重要作用。

3.6建立完整的报告制度可以有效的减轻医疗损害的程度，预防类似医疗事故的发生。医疗机构建立报告制度，是为了便于医疗机构负责人及时掌握情况、启动医疗事故处理预案。

3.7针对引发医疗事故争议的主要原因制定相应的具体对策。

3.7.1为防止误诊、漏诊，重视以下环节：①认真询问病史；②全面系统的进行体格检查，特别是急诊病人，由于患者病情急、检查时间短，往往只重视明显受伤部位的检查，忽视了全面检查；③针对性的辅助检查必不可少；④及时组织会诊、转诊；⑤检查报告应与临床表现相结合。

3.7.2把好手术关，因手术引发医疗事故争议有上升趋势，对手术病人要做好以下工作：①认真做好术前检查；②严格掌握手术指征及禁忌症；③严格执行术前讨论及手术审批制度；④认真履行告知义务，手术主治医生尽可能亲自与患者（家属）进行术前谈话，实事求是地进行沟通与交待，并有签字备案；⑤严格按照手术操作规程进行操作，不得随意扩大手术范围；⑥重视术后观察、检查，及时发现和处理术后的并发症。

3.7.3严格掌握药物使用的适应症及用药方法。

3.7.4增强医患沟通，正确履行告知义务。医疗活动的完成，必须具备两个基本条件，即医护人员的正确治疗及患者的全力配合。各医疗机构如能把“医患沟通”及履行告知义务同时纳入质量管理体系并作为检查考评的重要内容，对缓解医患关系，增强医患间信任，保护患者权益，提高医疗质量，防范医疗事故争议将起到积极有效的作用。