病案管理制度及流程范文篇1

【关键词】精细化；管理；病案；满意

【Abstract】Objective：Toinvestigatetheeffectofapplicationoffinemanagementmodeinhospitalarchivesmanagement.Method：MedicalrecordinaccordancewiththestandardsfromJanuary2012toOctober2014wereselectedastheresearchobject，theconventionalmanagementmodewasusedto5000casesofmedicalrecordinformationfromJanuary2012toDecember2012，andfinemanagementmodewasusedtomedicalrecordsfromJanuary2013toOctober2014.Themedicalrecordhomepagequalityqualifiedrate，theproportionofmedicalrecordmissingpagemissingitems，examinationqualifiedrateofincidenceofmedicaldisputesbetweenmedicalstaffandmedicalrecordmanagementfunctionswerecomparedbeforeandafterusingthefinemanagement.Result：Afterthemedicalrecordofhospitalmanagementrefinement，theincidenceofmedicalrecordsproportionwithmissingpagesmissingandthemedicaldisputesignificantlyreduces，thefunctionalexaminationpassrateofmedicalrecordmanager，medicalrecordqualityqualifiedrateandpatientsatisfactionweresignificantlyenhanced，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（P

【Keywords】Refine；Management；Medicaldispute；Satisfaction

First-author’saddress：GaozhouPeople’sHospital，Gaozhou525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.034

病案管理是医院管理的一个重要组成部分，病案详细记录着患者的病情和在医院治疗过程中所采取的各种措施和方法[1]。以往医院对病案的管理只是简单的存放，没有做到细致化，导致问题不断出现。随着医院信息化建设的提高和新医改方案的不断深入，精细化的管理模式已逐渐纳入到医院病案管理当中，本院将2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化的管理模式，取得了显著的效果，具体方案介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院2012年1月-2014年10月符合纳入条件的病案资料为研究对象，其中2012年1-12月的5000例病案资料采用常规化的管理，2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化的管理模式，排除一切可能影响调查结果的因素，常规管理模式和精细化管理模式的病案资料无明显区别，可以进行比较（P>0.05）。在这段时间内的病案管理工作均由本院病案科的管理人员进行操作，病案科的工作人员为15人。同时对再次期间的所有患者及医务人员发放满意度问卷进行调查，调查问卷由本科自行研制，所有问卷均按时回收，有效率100%。

1.2病案管理方法精细化的管理模式主要包括以下几个内容。

1.2.1病案首页质量的精细化患者入院要进行实名制办理，提供有效身份证明，急诊患者可先就诊，然后再1天内补交有效身份证明。在首页要将患者的基本信息填写完整，包括，户口地址、现住址，工作单位等，首页关于患者的基本信息要以有效身份证明为准。在病案首页增加疾病分类代码一项，临床医生严格按照标准填写病历，确定疾病的主要诊断和次要诊断、手术操作内容和名称确定后，由专门的病案编码人员进行编码。

1.2.2病案管理工作细化和量化病案回收要有专门的工作人员负责，病案室收到病案后要有专人进行记录，详细的记下病案的起始页码，检查化验单的数量；将责任落实到个人，哪个环节出了问题就哪个人负责，病房将病案交给病案室的时候，病房的负责人员和病案的回收人员都要签字。医院要建立电子病案管理系统，将每个患者的病案信息录入电脑，将病案的管理信息化，以防日后出现问题时可以进行及时的查询。

1.2.3病案管理要按统一的流程进行病案管理从回收、整理、装订、编码到后期的电脑录入要形成一套完整合理的体系，避免病案的缺页缺项，每个环节由个流程病案管理人员管理负责。

1.2.4病案管理要标准化和人性化医院的病案管理要严格按照ISO病案管理标准进行，病历的复印和借阅严格按照规定执行，再结合每个医院的实际情况做适当的调整。在病案管理工作中时刻要考虑患者的实际情况，医护人员要对复印病历的具体内容、时间地点和复印时需要准备的证件详细告知患者，避免耽误患者的时间和精力。

1.3评价指标比较采用精细化管理前后病案首页质量合格率、病案缺页缺项比例、医患纠纷发生率、病案管理者职能考核和患者及医务人员满意度。病案管理者职能考核，包括技术考核、理论考核以及日常绩效考核，每项100分，60分及以上为合格。满意度=（非常满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。

1.4统计学处理数据采用统计学软件SPSS18.0进行分析，计数资料比较采用字2检验，以P

2结果

2.1精细化管理前后病案管理的实际效果2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，病案首页质量合格率明显升高、病案缺失率比精细化管理前明显降低，医疗纠纷发生率为0，差异有统计学意义（P

2.2精细化管理前后病案管理者职能考核情况2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，病案管理者职能考核合格率明显提高，差异有统计学意义（P

2.3精细化管理前后的患者满意度情况2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，患者和医务人员满意度明显提高，差异均有统计学意义（字2=6.2647，P=0.0348），见表3。

3讨论

病历是记录患者病情和治疗情况的可靠依据，病案管理作为医院管理中的一部分，具有非常重要的作用，关系到医院的稳定发展和医患关系的和谐[2]。病案资料除了对患者在住院期间的病情变化和治疗情况提供查询依据外，还能为医务人员提供宝贵的教学和研究资料，它的应用范围非常广泛，涉及到医保、伤残鉴定和保险理赔的领域[3]。因此，如何对临床病案施行正确有效的管理对医院的稳定发展非常重要。目前医院的病案管理存在诸多问题，归其原因，主要为以下几个方面：（1）病案管理没有统一的执行标准：通常医院的病案管理流程较为分散，没有制定一套严格的规章制度，病案管理人员的责任性较差，只是按照医院的规定敷衍了事，没有意思到管理病案的重要性，没有严格按照ISO病案管理标准进行，导致出现错误时手忙脚乱，不知如何处理[4-5]。（2）病案管理的各个环节缺乏严谨性：病案管理过程中的每个环节都是紧密联系的，如果其中某个环节发生了问题，那么整个流程就会受到影响，甚至发生严重的错误[6]。大部分医院的病案室在接收病历时病房负责人和病案接收人均要签字，但每份病历有多少页，化验单的种类和数量往往不进行统计，这样的话如果以后出现什么问题就无法查找，病房负责人和病历接收人就会互相推卸责任，引起患者不满，导致医疗纠纷的发生[7-8]。（3）病案管理没有做到精细化：病案首页基本信息不够详细，患者入院时没有提供有效的身份证件，导致在首页的身份证号、户口地址、现住址等不能进行核实。多数医护人员并没有对患者详细告知复印病历的具体流程，使患者因为缺少某些证件来回奔走，浪费了患者的时间和精力，这会导致医患纠纷进一步加深，鉴于以上出现的问题得出，加强精细化的管理非常重要[9-10]。

精细化的管理是对管理流程进行优化，基本的方法是细化、量化、流程化和标准化，医院通过精细化的管理，可以减少不必要的医疗成本，使资本发挥最大的优势，降低损耗[11-12]。病案管理有了细化、量化、流程化和标准化才能将工作进行到位，保证病案的安全和医院工作的顺利进行。对于病案管理中出现的问题，可以采取一些有效的措施，如对病案管理的整个工作流程进行监控，病案的交接环节用电脑进行登记；定期进行盘点；设置病案差错安全预警，如果发生差错，病案示踪系统就会给予警报，避免错误的发生[13-14]。

病案管理人员在工作中还要互相监督和自查，设立监督小组，仔细核对每天的工作任务，对录入电脑的病案资料要反复核对，防止电脑资料与实际病案资料不符；当发现其他人在工作中出现问题时，要当面及时指出，不要耽误解决问题的最佳时间。认真细致的制作工作报表，由监督小组的人员定期核对工作报表，发现问题及时解决，最好抽取一定数量的病历资料进行核查，管理人员共同商量解决问题的对策，使管理工作顺利进行[15-16]。

本组实验中，2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，病案首页质量合格率明显提高、病案缺页缺项比例明显降低，医疗纠纷发生率为0；2013年1月-2014年10月的5000例病案资料采用精细化管理后，病案管理者职能考核合格率和患者及医务人员满意度明显提高。通过本组调查可以发现，精细化管理对医院病案管理具有不可替代的作用。

总之，医院病案管理中运用精细化的管理模式，能提高医院的病案管理水平，降低医疗纠纷发生率，提高病案管理者的专业能力，患者满意度也相应提高，有利于医患关系的和谐和稳定，应在各大医院广泛推广。

参考文献

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病案管理制度及流程范文篇2

【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

我院是一所拥有io00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。