医疗机构管理办法规定篇1

第一条为建立新型农村合作医疗制度，提高广大农民群众的健康水平，缓解农民群众因病致贫、因病返贫的现象发生，促进我县农村经济和社会全面发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔2003〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（〔2004〕3号）精神，结合我县实际，制定本实施办法。

第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条新型农村合作医疗制度实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，公开公平、民主监督的原则。

第四条新型农村合作医疗制度以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗。

第五条新型农村合作医疗实行县办、乡镇共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡镇为单位管理门诊医疗。

第二章组织机构与职责

第六条县、乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。县合管会由常务副县长任主任，分管卫生的副县长任副主任，县卫生、财政、民政、发展改革、教育、农业、食品药品监管、审计、广电等部门负责人为成员。县卫生局为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。

县、乡镇设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县、乡镇合管办〈站〉），为新型农村合作医疗经办机构。负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员经费和工作经费纳入县财政预算。乡镇合管站为县合管办的派出机构，人员实行异地委派，办公地点设在乡镇卫生院。县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科（以下简称合管科），接受县合管办的领导和管理，人员实行聘任制。

第七条县成立新型农村合作医疗监督委员会，由县纪委书记任主任，县纪检、监察、审计、物价等部门负责人及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的农民代表（以下简称参合农民）为成员，其中，农民代表比例不低于20%，对新型农村合作医疗基金的使用管理、卫生服务进行监督检查。

第八条县、乡镇合管办（站）及村合管小组的工作职责。

（一）县合管办的主要职责：

1、认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县

新型农村合作医疗的组织协调工作；

2、制定相关配套管理措施；

3、协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

4、制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金预算和决算方案；

5、做好县内医疗费用的核销和监督管理工作，负责对县外住院医疗费用按规定核销；

6、制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；

7、为参合农民提供咨询服务；

8、负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；

9、建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；

10、负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；

11、定期向县合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。

（二）乡镇合管站的主要职责：

1、负责本乡镇新型农村合作医疗的组织协调工作；

2、协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

3、建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；

4、负责门诊医疗费用的审核与补偿工作，对住院医疗补偿凭据进行初审，按规定核销；并定期将有关资料上报县合管办复审；

5、与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；

6、报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；

7、对村级管理人员进行培训和考核；

8、落实上级交办的其他任务。

（三）村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：

1、协助收取新型农村合作医疗基金；

2、监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；

3、对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；

4、协助组织农民参加体检和建立健康档案；

5、监督和报告参合农民户口外迁或死亡户口注销情况。

第九条县卫生、财政、民政、发展改革、教育、农业、食品药品监管、广电、监察、审计、定点金融机构等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好新型农村合作医疗工作。

第三章参合农民的权利与义务

第十条户口在本县辖区内的农村居民（含外出务工、经商

农民）以户为单位参加新型农村合作医疗。

第十一条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行交费义务后，由合作医疗经办机构为每个农户建立门诊家庭帐户，发给《巴东县新型农村合作医疗证》。

第十二条参合农民享有按规定要求的医疗服务和医疗费补偿及对新型农村合作医疗进行监督的权利。

第十三条参合农民有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。

第十四条参合农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在的乡镇合管站，乡镇合管站在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。

第四章基金的筹集

第十五条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年50元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成。

（一）参合农民每人每年缴纳10元；

（二）地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助20元，其中，省级财政补助16元，县级财政补助4元；

（三）中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。

第十六条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由县财政部门接收，进入新型农村合作医疗基金专户。

第十七条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部门由县民政、财政部门审核后从“五保”转移支付经费、医疗救助基金中解决。

第十八条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由乡镇财经所组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。

第十九条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年1月1日至12月31日，每年12月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，年底审核发放《巴东县新型农村合作医疗证》。

第五章基金的使用与管理

第二十条新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由县财政局在定点金融机构建立新型农村合作医疗基金帐户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余转用、利息滚存。

第二十一条新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、健康体检基金和风险基金。

（一）住院医疗基金为人平38.5元，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿；

（二）门诊医疗基金为人平8元，用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿；

（三）健康体检基金为人平2元，用于对参加新型农村合作医疗而没获得合作医疗住院补偿的参合农民进行一次健康体检；

（四）风险基金为人平1.5元，用于财务透支和意外情况的应急。

第二十二条节余的合作医疗住院基金部分用于对当年患慢性病病人的门诊费用进行定额补助。慢性病门诊医疗费限额补偿方案由县合管办另行制定并报县合管会审批后执行。

第二十三条县财政局、合管办应按照国家及省里要求建立健全财务管理制度、内部审计监督制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金。

第二十四条参合农民门诊补偿费用按每人每年8元标准划入门诊家庭帐户，包干使用。每户年补偿门诊医疗费用数额不得超过家庭帐户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴

下年度个人应缴费用。

第二十五条参合农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。

第二十六条住院医疗费补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为：乡镇卫生院100元，县级医院（含县人民医院、县中医院、县妇幼保健院）200元，县以上定点医院800元，封顶线标准为15000元，即新型农村合作医疗基金为每人在一年内累计补偿住院医疗费总额不超过15000元。

第二十七条参合农民每次住院的医疗费用在起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿。

（一）在乡镇定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用101元至3000元（含3000元）部分，按45%比例补偿；

住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按50%比例补偿；

住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按55%比例补偿；

住院费用10000元以上部分，按60%比例补偿。

（二）在县级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用201元至3000元（含3000元）部分，按40%比例补偿；

住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按45%比例补偿；

住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按50%比例补偿；

住院费用10000元以上部分，按55%比例补偿。

（三）在县级以上定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用801元至3000元（含3000元）部分，按30%比例补偿；

住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按35%比例补偿；

住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按40%比例补偿；

住院费用10000元以上部分，按45%比例补偿。

参合农民住院分娩每人补助60元，由产妇出院时在乡镇卫生院或县级医疗机构申请即时补偿。

第二十八条新型农村合作医疗补偿办法：

（一）门诊医疗费用由就诊者持《巴东县新型农村合作医疗证》直接在户口所在地的定点村卫生室、乡镇卫生院就诊并获得现场补偿。

（二）参合农民在乡镇卫生院看门诊或住院后，由乡镇卫生院合作医疗结算人员按规定为其核算补偿费用，乡镇卫生院将补偿费用垫付给参合患者,乡镇卫生院定期将为参合农民垫付补偿费用的相关资料送乡镇合管站，由乡镇合管站初审，再上报县合管办复审，县合管办复审后送县财政局复核，最后由合作医疗基金金融机构将垫付资金划入乡镇卫生院的帐户中。参合农民在县级医疗机构住院后，由县级医疗机构合管科按规定为其核算补偿费用，并由县级医疗机构垫付给参合患者，再由合管科将相关资料报县合管办复审，县合管办复审后送县财政局复核，最后由合作医疗基金金融机构将垫付资金划入该医疗机构的帐户中。

（三）参合农民外出打工、暂住、探亲期间因病需住院，原则上回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救情况异地住院费用，以及因病转入县外非定点医疗机构住院费用在第二十七条规定的相当级别医疗机构各段比例基础上按50%补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《巴东县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到户口所在地的乡镇合管站初审后，再到县合管办复审办理补偿手续。

（四）经县合管办批准转到县以上定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《巴东县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到户口所在地的乡镇合管站初审后再到县合管办复审，并由县合管办参照本办法第二十七条第三项规定给予补偿。

（五）参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿。

（六）县内定点医疗机构先行为农民垫付补偿门诊及住院医疗费用后，将全部资料上报乡镇合管站或县级医疗机构合管科，乡镇合管站或县级医疗机构合管科每月10日前将上个月全部费用汇总后上报县合管办，县合管办审核后申请县财政局直接将补偿的医疗费用核拨到定点医疗机构。

第二十九条下列费用不纳入新型农村合作医疗补偿范围。

（一）不属新型农村合作医疗《基本用药目录》范围的药品费用。

（二）生活服务费和服务设施费：就(转)诊交通费、担架费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、取暖降温费、损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、门诊煎药费、膳食费（含营养、药膳费）等。

（三）诊疗项目费：斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、减肥、增高、无痛胃镜、结肠镜、预防性和保健性诊疗、职业病以及其它凡因他人原因造成的人身损害而应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术（会诊、护理）附加费，优质优价费（家庭医疗保健、特殊病房）；医用材料费：假肢、眼镜、义齿、助听器、拐杖、轮椅等康复性器具，自用的保健按摩、检查和治疗器械；各类器官或组织移植、血液透析、腹膜透析、高压氧仓、水疗、磁疗、近视眼矫正术、气功、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法等辅治疗项目；婚前检查、旅游检查、出境体检、各类从业人员体检及一般性体检、不孕不育症、障碍的诊疗项目；戒毒治疗、医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用。

（四）未经县合管办批准，在非定点医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用。

（五）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。

（六）自点药品和自点医学检查的费用。

（七）艾滋病、结核病等财政专项资金补助以内的费用。

（八）违反其他有关规定的。

第三十条确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗费用实行报批制度。50元以下部分纳入正常补偿范围进行补偿，50元至100元部分由患者自付50%以后纳入补偿，100元以上部分不予补偿。

第三十一条患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化）、白血病、帕金森病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、痛风、甲亢、肺结核等慢性病患者，其门诊费用每年汇总后分病种实行定额补助，具体规定另行制订。

第六章服务与监督

第三十二条参合农民因病可凭本人的《巴东县新型农村合作医疗证》在本县境内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊。

第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构由县合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，并及时向社会公布。

第三十四条县合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。

第三十五条新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参合农民进行健康教育和指导。乡镇合管站应对辖区内参合农民按照第二十一条第三项之规定，组织开展健康体检并建立家庭健康档案。对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供服务。

第三十六条定点医疗机构对参合农民进行诊疗时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则，严格遵守《基本用药目录》的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用补偿结算。

第三十七条定点医疗机构对参合农民诊疗时，应当提供收费明细表。县、乡镇合管办（站）对定点医疗机构和参合农民的医疗费用要加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及帐目清单，不得为参合农民提供虚假发票和病历资料。

第三十八条各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。

第三十九条因病情需要转到县以外医疗机构治疗的，必须到县合管办办理审批手续。急危重症病人可先入院，但必须在3日内补办转诊审批手续。

第四十条定点医疗机构应将参合农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，乡镇卫生院、村卫生室和村民小组每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补偿情况。县、乡镇合管办（站）向社会公布投诉电话，并及时答复投诉的问题。

第七章考核与奖惩

第四十一条县合管办负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人由县政府予以表彰。

第四十二条新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。

（一）擅自提高或降低补偿范围、补偿标准的；

（二）侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；

（三）管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；

（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，由县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处。

（一）对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目

录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政

策的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；

（四）医务人员对就诊的参合农民不验证、不登记而进行诊治的，或为冒名就医者提供方便的；

（五）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情处方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；

（七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；

（八）乡村医生不坚守工作岗位，不履行工作职责，超范围执业的；

（九）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十四条参合农民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，轻者给予批评教育、重者取消其参加新型农村合作医疗的资格；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；

（二）用虚假医药费收据及有关资料骗取新型农村合作医疗补偿资金的；

（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行

开方取药、违规检查、授意医务人员作假的；

（四）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（五）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第八章附则

医疗机构管理办法规定篇2

第二条本办法适用于对医疗保险基金的筹集、使用、营运的监督管理。

第三条大连市财政局应会同市卫生局、市劳动局加强对医疗保险基金的监督管理，保证医疗保险基金专款用于职工的医疗保险。

医疗保险经办机构，应依照本办法具体做好医疗保险基金的筹集、使用、营运等管理工作。

各约定医疗机构，应积极配合医疗保险基金管理部门和医疗保险经办机构做好医疗保险基金的管理和使用。

第四条单位和职工缴纳的医疗保险费，由单位每月10日前向医疗保险经办机构缴纳。

第五条医疗保险经办机构收到医疗保险基金后，应于每月15日前存入财政在银行开设的“财政专户”，财政部门应按医疗保险经办机构提出的拨款计划，审核拨付医疗保险费用。

第六条医疗保险基金列支渠道：

㈠国家机关（含团体）、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，由各单位预算内资金列支；差额预算管理的其他事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金列支；企业在职职工从福利费中列支，离退休、退职人员（以下简称离退休人员）在企业管理费中的劳动保险费中列支，个人缴纳部分在本人工资中扣除。

㈡违反有关规定，缴纳的滞纳金或罚款，国家机关及全额拨款和差额拨款及自收自支预算管理的事业单位在专用基金中列支。企业在营业外支出中列支。

㈢停薪留职人员由个人或聘用单位负担，由保留公职的单位代收代缴。停薪留职人员出国的，只允许使用存入个人帐户的基金，超支不补。

第七条破产企业在清算财产时，应先清偿欠缴的医疗保险费，并缴足以离退休人员上年度实际人均医疗费为基数的10年医疗费用。

第八条经济困难的单位，确无能力缴纳医疗保险费时，在规定的缴费期内，应向医疗保险经办机构申请，经医疗保险经办机构审核同意、其行政主管部门批准，可以办理缓缴手续，缓缴期最长为三个月。

投保单位无故未缴纳医疗保险费一个月或经批准缓缴三个月后未缴的，医疗保险经办机构将停止其职工使用由社会统筹医疗基金支付的医疗费用。

第九条医疗保险基金必须纳入财政预算管理，专户储存，专帐记载，专款用于下列费用：

㈠基本医疗费用；

㈡医疗保险经办机构按医疗保险费的一定比例提取的管理服务费。管理服务费的开支项目：人员经费、公务费、业务费、宣传费、设备购置费、房屋基建修缮费以及其他与医疗保险工作有关的费用（管理服务费的具体办法另行制定）。

㈢经市政府批准支付的其他与医疗保险有关的费用。

第十条凡参加医疗保险的职工，均应建立个人医疗帐户（IC卡）。

个人医疗帐户资金划入IC卡，职工在实行计算机联网管理的约定医疗机构就医时，用IC卡结算。在未实行计算机管理的约定医院机构就医的，医疗费用暂由职工个人垫付。

第十一条职工的IC卡要谨慎保管，不得涂改、损坏。遗失的，要立即向医疗保险经办机构挂失，办理补办手续，在未挂失以前的一切损失，由职工本人负责。

第十二条个人医疗帐户的余额，第年结算一次，按同期居民活期存款利率计算利息，经核定后划入个人医疗帐户，结转使用。

第十三条职工死亡后，个人医疗帐户余额依据《中华人民共和国继承法》的规定依法继承。其合法继承人有工作的，可转入合法继承人的个人医疗帐户中，若无工作的，余额和利息（到结算日期为止），由医疗保险经办机构一次性结算，发给合法继承人。

第十四条职工在投保范围内工作发生变动时，凭有关证件到医疗保险经办机构办理个人医疗帐户转移手续。凡有欠缴医疗保险费的，应补缴其欠交部分，方可办理个人医疗帐户转移手续。

职工调转外省市的，其个人医疗帐户资金余额可转入调入地的医疗保险机构，若转入地区未实行医疗保险社会统筹的，其个人医疗帐户资金余额及利息可一次性结算给本人。

第十五条职工与投保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳医疗保险费的，单位应及时通知医疗保险经办机构，职工的个人医疗帐户内资金可继续使用，资金用完后，IC卡暂停使用，由本人保管，重新就业后，可继续作用。

第十六条投保单位和职工，有权查询、了解个人医疗帐户资金使用情况。

第十七条成立大连市医疗保险监督委员会，其成员由医改办、财政局、卫生局、劳动局、总工会、职工代表、专家代表组成，实施对医疗保险基金管理的社会监督。

第十八条医疗保险经办机构有权对约定医疗机构医疗保险费的使用情况以及相关的事项进行监督检查，约定医疗机构在不违反国家规定的情况下，应提供有关资料，需要卫生行政管理部门支持和协助的，卫生行政管理部门应积极予以协助。

医疗机构管理办法规定篇3

关键词:农村合作医疗;立法缺陷;改进建议

中图分类号:F840.684文献标识码:A文章编号:1672-3309(2009)12-0052-03

农村新型合作医疗是我国社会保障制度的重要组成部分。农村新型合作医疗法律制度是新时期建设小康社会、创建城乡和谐社会、实现社会公平、解决“三农问题”的重要内容。党的十七大报告中指出,加快推进以改善民生为重点的社会建设,努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居,推动建设和谐社会,特别强调要推进新型农村合作医疗制度建设。

一、我国新型农村合作医疗制度的界定

新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持,农村居民自愿参加,政府、集体和个人多方筹资,县、乡、村三级医疗机构提供基本医疗服务、上级医疗机构提供转诊服务,以大病统筹为主的农民医疗互助制度。其基本特征:一是在筹资方面,实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,并对筹资数量标准进行了规定。同时要求有条件的乡村集体经济组织应给予适当扶持,鼓励社团和个人资助。二是在管理体制方面,首次要求省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶持等部门组成农村合作医疗协调小组。此外,县级农村合作医疗管理委员会必须由农民代表参加,经费列入财政预算。三是在监管机制方面,要定期检查、监督合作医疗基金使用和管理情况,定期向同级人民代表大会汇报,审计部门进行审计。四是在政策方面,由农民以家庭为单位自愿参加,合作医疗基金主要用于补助农民的大额医疗费用或住院医疗费用,不得超支或过多结余。

二、我国新型农村合作医疗制度存在的主要问题

目前,我国农村合作医疗法律制度不健全,法学界对农村合作医疗也没有研究。现阶段,农村合作医疗的规制主要体现在中央和一些地方政府规章中,基本上是无法可依的状态。同时,这些规章制度普遍存在立法层次太低,缺乏权威性,而且主体不明确,管理机制不协调,法律救济机制不健全等缺陷。法律制度的欠缺,给农村合作医疗工作带来了一系列的问题。

(一)立法层次低,缺乏权威性

目前,我国关于农村新型合作医疗只有一些地方政府规章,如2003年河北省人民政府制定的《河北省新型农村合作医疗管理办法》、2003年吉林省人民政府出台的《吉林省新型农村合作医疗管理办法(试行)》、2006年江西省人民政府颁布的《江西省农村合作医疗制度实施办法(暂行)》、2007年广西壮族自治区人民政府出台的《广西壮族自治区新型农村合作医疗管理办法(试行)》等。全国人大及其常委会、国务院及其部委均未对农村新型合作医疗进行专门立法。这些地方政府规章的法律效力层次较低,同时,就我国现有的农村新型合作医疗的地方政府规章而言,其内容的原则性太强,对农村新型合作医疗各方主体的权利、义务和法律责任等重要问题未作详尽规定,难以起到促进农村新型合作医疗规范、健康发展的作用。

(二)管理机制不协调

1、管理方式笼统,没有形成有效制约机制

目前,合作医疗管理仍采用粗放型的管理方式,没有形成供、需、管三方面有效的、可操作的相互制约机制。由于新型农村合作医疗是由政府创办,必然涉及到人员编制、办公场所、办公经费等一系列实际问题,但目前未能真正落实到位。机构设置上不够科学,部分乡镇采用“二合一”的方式,将合管办机构设置在卫生院,难以保证医疗费用结保的真实性和基金使用的有效性。人员配备也不合理,一般都是抽借卫生系统内部2―4人组成,有时还经常变动,加上财政未安排专门预算,而卫生系统本身经费就比较紧张,影响到合管办工作人员工作的积极性和责任心。管理手段落后,管理工作一般均为手工操作,应用计算机管理的还不多,手续繁琐,效率和质量不高。

2、政府职能部门角色冲突,职能不清,执行困难

第一,卫生部门的双重身份问题。在新型合作医疗制度的管理机构设置上,《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗意见的通知》中规定:省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组,各级卫生行政部门内部应成立专门的农村合作医疗管理机构。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会(以下简称合管会),负责有关组织、协调、管理和指导工作。合管会下设经办机构,负责具体业务工作。可见,新型农村合作医疗的行政机构是县级的合管会,业务经办机构为同级的卫生行政部门。在这种管理体制下,卫生部门一方面要建立有效的农村合作医疗管理制度,另一方面又要规范医疗服务行为,提高服务质量,控制医药费用过快增长,减轻农民医药费用负担,维护广大农民的利益。事实上,卫生服务的提供者和医疗保障部门之间存在着一定的利益冲突,因此,卫生部门一身二任的角色很容易引起角色冲突。

第二,社会保障部门的角色定位问题。即使卫生部门能很好地履行双重身份赋予的责任,也会引起另一个无法回避的问题,即社会保障部门在农村合作医疗制度中的角色定位问题。九届人大一次会议通过“以劳动部为基础组建劳动与社会保障部”后,原卫生部的医疗保险划归劳动与社会保障部门负责。这样,新组建的劳动与社会保障部门成为举办养老、医疗、失业、工伤和生育保险的法定机关。因此,劳动与社会保障部门既是城镇社会保障体系的主管部门,也理所当然应是农村社会保障体系的主管部门。新型合作医疗制度规定卫生部门为主管部门,这就与劳动与社会保障部门的职能发生了冲突。机构重叠、职能界定不清,导致在政策执行过程中互相推诿、责任不明,执行困难。

(三)法律责任缺失

农村新型合作医疗法律制度对合作医疗中的法律责任问题没有作出规定。在农村新型合作医疗运行中,许多情形下会产生法律责任的承担问题,例如,对于参加者没有缴完参加合作费用的责任;对于财政配套资金没有到位的责任;对于未参加合作医疗者用他人名义报销费用的责任;政府机构垫资套取国家资金的责任;医疗机构的医生滥开处方的责任;对于定点医疗机构达不到标准的处理等。若对这些问题不加以明确规定,不利于保障农村新型合作医疗的健康发展。

三、完善新型农村合作医疗法律制度的建议

针对我国农村新型合作医疗存在的问题,我国新型农村合作医疗法律制度应从以下几方面加以完善:

(一)制定《农村合作医疗法》,增强权威性

农村新型合作医疗制度是我国在农村实施的主要经济社会制度,应该建立一个统一的立法体制。根据《中国人民共和国立法法》关于立法体制和立法权限的规定,应形成以全国人大常委会制定的《农村合作医疗法》或国务院制定的《农村合作医疗条例》为统率的,以有地方立法权的地方人大制定的地方性法规为主体、以有立法权的地方政府制定的规章为补充的完整法律体系。

(二)健全管理机制

作为国家机构,无论是临时设立还是长久设立,管理职能清晰是其合法有效行使权力的前提。确立合理的管理方式和管理机构是规范实施管理的基础保障。

1、确立政府主导、农村居民配合的管理方式

农村新型合作医疗是一项社会保障的系统工程,涉及众多农村居民和社会的许多方面。这就要求政府牵头,加强引导和管理。首先,加强合作医疗组织建设,组建权威性的合作医疗管理机构,理顺各方关系。其次,应赋予农村居民参与管理的权利。农村合作医疗是农村居民自愿参加的互助互济的社会保险,其管理体制的设计应赋予农村居民参与合作医疗管理的权利。

2、确立管理层级,明确管理机构权限

确立新型农村合作医疗管理层级时,必须考虑行政区划、人口数量和基金的统筹范围等相关因素。在现行的管理层级中,中央、省、地市、县、乡都有新型农村合作医疗管理机构。但从立法的角度来讲,管理层级的设计应当是确立最基本的管理机制。管理层级应当以中央、省、县三级为基本框架,地市以及乡级管理机构的设立应当根据实际情况而定。其中,在县级管理机构中,县合作医疗管理委员会是最高的领导机构,由县政府牵头、各相关部门和农民代表共同组成,负责新型农村合作医疗的组织、协调和管理工作,其下属的合作医疗办公室是直接经办单位。

(三)加大法律责任力度

对于违反合作医疗法所应承担的法律责任,应以行政责任(包括行政处罚)为主,辅之必要的刑事和民事责任。为了保障农村合作医疗法的有效实施,为了真正保障农民的正当权利不受侵害,对于违反该法律的违法犯罪行为,必须规定相应的惩罚措施。

对农村新型合作医疗管理机构工作人员的相关行为应责令改正,视其情节轻重,对其负责人、直接责任人分别给予行政处分和罚款;非法所得数额比较巨大,情节恶劣构成犯罪的依法追究刑事责任。

对定点医疗服务机构及其工作人员的相关行为可视其情节轻重,对于定点医疗服务机构给予取消其资格并进行罚款;对于工作人员给予行政处分和罚款;构成犯罪的依法追究刑事责任。

对参加农村新型合作医疗的农村居民的相关行为应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受农村新型合作医疗待遇。

对参加农村新型合作医疗的农民,逾期不缴纳合作医疗基金,或不按规定办理农村合作医疗基金登记、变更登记或者注销登记的,经两次以上催款仍不缴纳的,由农村新型合作医疗经办机构取消其农村合作医疗资格,并报上一级合作医疗管理办公室备案。

医疗机构管理办法规定篇4

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条审查和确定定点医疗机构应遵循以下原则：

（一）方便参保人员就医并便于管理；

（二）兼顾专科和综合、中医与西医，布局合理，发挥社区卫生服务机构的作用；

（三）有利于医疗卫生资源的优化配置，促进医疗机构的合理竞争；

（四）有利于控制医疗服务成本和提高服务质量。

第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可向劳动保障行政部门申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经卫生行政部门批准设置的社会卫生服务机构。

第五条医疗保险制度改革全面推开后，医疗机构及所在单位的职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的医疗机构。

第六条定点医疗机构必须具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（五）设立了为基本医疗保险服务的医疗保险管理部门或配备了管理人员，制定了管理制度；

（六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和POS机）具有微机联网能力和熟练的操作人员；

（七）严格执行国家、省和本市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，履行与医疗保险经办机构签订的服务合同。

第七条定点医疗机构审定程序：

（一）申请资格

符合定点医疗机构的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下资料：

1、《医疗机构执业许可证》副本；

2、医疗技术设备清单及收费标准；

3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费，出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

4、符合医疗机构评审标准的证明材料；

5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

6、申请时上一年度的下列报表：

①基层卫生单位综合统计表－表1（卫统1表1－11表）；

②基层卫生单位综合统计表－表2（卫统2表1－5表）；

③诊所、卫生保健医务室机构人员年报表（卫统表4表）；

④卫生部门医院住院病人疾病分类年报表（卫统表32表）；

⑤卫生部门医院出院病人调查表（卫统表33表）。

（二）资格审查和确定

劳动保障行政部门组织卫生、财政部门根据医疗机构的申请和所提供的资料进行定点资格审查和确定（具体审查考核办法另行规定）。然后，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点医疗机构资格证书》。

（三）签订协议

由医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医疗费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。

（四）公布挂牌

已签订协议的定点医疗机构由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。

第八条定点医疗机构医疗保险管理部门或工作人员应与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务工作。对基本医疗保险参保人的医疗费用单独建帐，并按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险参保人医疗费用月度统计表》等有关资料。

第九条定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别核算、分别管理。

第十条定点医疗机构的医疗保险管理部门负责审核就医人员的证卡；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定。

第十一条定点医疗机构应统一使用经劳动保障行政和卫生部门认可并符合医疗文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据的帐表卡册，同时使用统一制定的专用发票。

第十二条医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和结算方法，按月及时足额与定点医疗机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用和除急诊外在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第十三条参保人可在定点医疗机构范围内自主选择医院就诊，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十四条医疗保险经办机构要加强对参保人在定点医疗机构就医费用的检查、审核。定点医疗机构有义务为医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部资料。

第十五条劳动保障部门行政要会同卫生、财政、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督并建立对定点医疗机构服务质量情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门视不同情况，可采取责令限期改正、通报批评、或取消其定点资格。

第十六条对定点医疗机构的资格实行年检制度。年检时由定点医疗机构提供下列材料：

（一）年检申请表；

（二）《定点医疗机构资格证》；

（三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；

（四）有关医疗保险的财务资料；

（五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。

第十七条未按规定办理年检手续的定点医疗机构，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。

医疗机构管理办法规定篇5

一、指导思想

牢固树立科学监管理念，强化医疗机构药品质量监管，规范医疗机构药品质量管理行为，健全药品质量保证体系，进一步提升医疗机构药品规范化、制度化管理水平，保障公众用药安全。

二、主要工作

（一）开展一次培训。举办医疗机构药品管理人员培训班，组织学习《医疗机构药品监督管理办法(试行)》和《省医疗机构药品使用质量管理规范》，提高医疗机构管理人员及药学人员的法律意识、质量意识和责任意识。

（二）开展一次检查。对医疗机构药品质量管理情况进行检查。重点检查以下内容：

是否建立健全各项药品管理制度；

是否严格药品购进与验收、储存与养护、调配与使用的日常监管；

废弃药品包装处理情况；

是否从合法渠道购进药品；

医疗机构其他科室或医务人员是否自行采购药品；

是否擅自使用其他医疗机构配制的制剂或未经批准向其他医疗机构提供本单位配制的制剂；

是否采用邮售、互联网交易等方式直接向公众销售处方药。

（三）建立一套档案。建立健全医疗机构日常监管档案，档案主要内容包括：医疗机构名称，机构地址，机构类别，医疗机构执业许可证等证照，法定代表人与药事部门负责人姓名、身份证号码、联系电话，药库药房基本情况以及日常监督检查情况等。

三、工作步骤

1、调查摸底阶段（3月1日至3月15日）。根据区划调整，加强与卫生部门联系，摸清辖区内医疗机构底数，做好分级分类工作，为下一步监管工作奠定基础。

2、宣传发动阶段（3月15日至6月30日）。举办医疗机构药品管理人员培训班，学习《医疗机构药品监督管理办法(试行)》和《省医疗机构药品使用质量管理规范》，详解条款含义，传达文件精神，为贯彻实施夯实基础。同时，各医疗机构应对照《办法》进行自查自纠，完善管理体系，加强硬件改造，提高管理水平。

3、监督检查阶段（6月1日至10月30日）。组织监管人员对医疗机构药品质量管理情况进行检查，督促医疗机构严格执行《医疗机构药品监督管理办法(试行)》。对检查中发现的违法违规行为，一律依法严肃查处。

4、总结提高阶段（11月1日至12月10日）。建立健全医疗机构日常监管档案；督促医疗机构提交药品质量管理年度自查报告；及时汇总情况，上报工作总结。

四、工作要求

1、加强领导，精心组织。各科室所、各医疗机构要高度重视医疗机构药品质量监管工作，提高思想认识，进一步强化组织领导，细化工作目标，落实工作责任。