医保业务办理流程(整理2篇)
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医保业务办理流程范文篇1
在省内城市中和漳州市医疗保险管理中心发生医疗保险关系转移接续频率比较高是厦门、福州和泉州,分别占31.93%、18.52%和14.29%。比较特殊的是三明市,转入人数远远多于转出人数,转入人数占90.06%,转出人数仅占9.94%(见表5)。表5中体现出漳州和厦门、泉州之间就业人员的频繁流动,是厦漳泉同城化政策产生的效果。在推进厦漳泉同城化的进程中,为了加快人力资源社会保障工作的同城化,厦门,漳州和泉州在2012年下半年实现了三地参保居民医保卡的同城化,大大方便三地居民跨地就医,也大大方便了三地就业人员的流动。医保从厦门和泉州转入漳州的流动就业人员多于从漳州转入厦门和泉州的,三明市在福建省的地理位置属于比较内陆,且经济发展水平低于漳州市,因此医保关系从三明市转入漳州市的人数远远多于转出。
二、存在的问题及原因
(一)办理流程所体现的问题
1.办理时间长漳州市医疗保险管理服务中心职工医保的业务受理期是当月的20日到次月的5日,只有15个工作日。而整个转移流程顺利办完整需要大概19个工作日,也就是说,流动就业人员至少要花一个多月的时间来办理医保关系转移。而在这办理期间,流动就业人员的医保缴费处于中断期,流动就业人员在办理关系转移期间所发生的医疗费用,是不予报销的。由于办理时间太长而使流动就业人员被动的被排除在医疗保险制度之外,在发生医疗费用时无法取得医疗保险的利益保障,这变相剥夺了流动就业人员的医疗权益,影响了流动就业人员参保的积极性。2.经办机构之间对办理流程做法不一根据现实操作中流动就业人员的《联系函》和《变更信息表》是以信件的方式寄出去,《联系函》由新参保地寄给原参保地,《变更信息表》由原参保地寄给新参保地。经办机构之间常常会因为转递的方式产生冲突。有些地方经办机构认为寄的方式具有较大的麻烦性,从简的做法应该是由转出的就业人员直接人工地把《联系函》和《变更信息表》带到新就业参保地的医保中心,然后全权交给新就业参保地医保中心办理。但是,有些地方经办机构是严格按照文件执行的,只接收邮寄过来的资料,否则将不予办理转入手续。如果经办机构双方没有及时调理好办理手续,那么就业人员的手续办理将被暂时停滞,以至于延长了办理时间,这间接侵犯了劳动者的合法权益。
(二)办理情况所体现的问题
1.用人单位医保责任缺失虽然办理转移接续业务的均为随单位参加职工医保,但是有些用人单位,比如私营企业或者财政为非全额拨款的事业单位,因为生存发展或为了追求自身利益最大化,选择逃避社会责任———不及时与劳动者签订劳动合同,不与劳动者建立医疗保险关系,不给予办理医疗保险关系转移接续,从而不缴纳医疗保险费。有些文化程度不高或医保意识不强的就业人员,不向用人单位提出办理医疗保险关系或接续保险关系的要求。即使就业人员提出申请,有些用人单位依旧坐视不理,让劳动者自己去办理相关手续,然后再转移医疗保险缴费责任。个人缴纳部分和用人单位缴纳的统筹基金全都让员工承担。由于用人单位不履行义务,导致部分流动就业人员被迫放弃接续医疗保险,近而提高了转移接续医疗保险关系的复杂程度。2.政策、流程不统一全国各地,都有各自独立医疗保险政策和操作办法,在执行中使用的信息表格不同,流程也不近相同,给医疗保险关系的顺利转移加大了难度,同时也增加了转移接续的时间成本。我国医疗保险统筹层次相对较低,目前还无法实现全国统筹,且医疗保险信息管理系统也尚未实现全国联网。技术的落后容易促使转入地与转出地无法实现完全的对接,由于经济水平的差异,许多经济欠发达地区在办理关系转移时仍在使用手工操作,这就导致了效率低下、信息失真等问题。可见,管理医疗保险若没有全部实行信息化管理,医疗保险关系的顺利转移接续就会受到阻碍。3.省份之间缴费比例不同医疗保险的异地结算在各省、市之间还无法真正执行,给跨省转移的流动就业人员带来了不便,因此跨省转移的流动就业人员很少。区域经济发展水平千差万别,导致各地医疗保险缴费比例不同。流动就业人员在医疗保险缴费比例不同的情况下进行跨省转移,在进行医疗保险结算时,该就业人员所使用的属于医疗保险报销范围的药品并不是全部都能在新参保地报销,绝大部分还得回到户籍所在地进行报销结算。因此,基本医疗保险跨区域转移时依旧很难成行。
三、相关建议
(一)建立多方协调机制
医疗保险关系转移问题涉及面广,各地经济社会发展不均衡,仅仅依靠国家出台文件或者地方协商建立合作来解决难度较大。应建立多方参与的开放性协作机制,中央依照地方最佳实践的情况制定趋同目标,由各地结合实际进行探索,并提出实现趋同目标的时间表和措施。允许地方设置政策过渡期,中央在过渡期内及时总结并宣传地方经验,鼓励各地相互学习,确保中央确定目标的最终实现。
(二)简化流程,实现信息共享
建议尽快提升医疗保险管理手段,加速医疗保险信息化建设进程,建立全国统一的信息系统,实现信息记录和传递的规范化。研究制定医疗保险统一的管理信息标准,形成省、市级中心数据库,实现省、市、县业务联网,建立全国标准统一的医疗保障数据库,实现指标体系的规范化。
(三)流动就业人员提高自身医保素质
1.提高对社会医疗保险的重视程度流动就业人员应提高对社会医疗保险的重视程度,积极主动了解社会医疗保险,提高疾病风险意识。2.提高自身维权意识流动就业人员首先要提高自身权利意识,用人单位无权剥夺自己享受社会医疗保险服务的权利,用人单位没有提及参保时要主动向用人单位要求自己的医保权利;其次,要提高自身法律意识,及时运用法律武器保护自身权益,主动向相关部门举报用人单位“应保不保”的行为,懂得在上岗之前与用工单位签订劳动合同并认真阅读合同规定。
(四)注重商业健康保险的发展
医保业务办理流程范文篇2
一、组织机构风险控制
按照盟社保局对社会保险经办风险管理检查评估工作要求,确保我局经办风险管理检查评估工作扎实开展,我局建立了由局长任组长,分管局长任副组长的经办风险管理检查评估工作领导小组,领导小组高度重视社会保险经办风险管理工作,定期、不定期与相关股室人员召开专门会议研究,保障经办风险控制管理工作高效有序开展。我局稽核审计股,负责全局风险管理工作。科学制定岗位设置,经办与审核、业务与稽核、会计与出纳等不兼容岗位相互分离,确保控制管理工作的质量和效果。
二、业务运行风险控制
(一)基金财务运行情况
1、我单位基金财务股有5名财务人员(2名出纳、3名会计),符合应配备专职人员标准人数、符合基础工作规范要求。
2、各项基金业务经办过程都有财务会计、出纳操作规程,按照会计制度记账、核算,有明细的主管、记账、复核、出纳等岗位责任制,岗位之间没有兼任现象。
3、经查看基金收支户开户和各险种账目后发现,我单位基金财务股,基金收支都按规定实行了“收支两条线”和财政专户管理制度,各项基金都按规定存入银行,按险种分别建账、分别核算的。
4、经查看财务档案后发现,我单位财务原始凭证、记账凭证都合法有效,更正会计记录都有依据,对收支业务实行了分级授权,都有审核、复核和审批手续。
5、我单位财务股每月结账时严格坚持着与银行、财政、国库对账工作,每月都在编制银行存款余额对账表进行核对从而保证了银行存款余额与会计出纳帐表一致、账账一致、帐表一致、账实一致。
6、银行票据购买和保管以及领用填开都由出纳负责会计监督按规定登记办理的。
7、我单位财务一直在严格执行着空白凭证的保管与使用分离、资金收支的审批与具体业务办理分离,会计处理与业务经办、信息数据处理分离。
8、经检查情况看,我局银行预留财务专用章、人名章、票据、电子秘钥都由专人分别保管的,印章使用情况符合规定的用途、范围,审批手续完备。
9、我局社保基金除城乡居民医疗保险个人缴纳收入外,其他险种都由地方税务局统一征收,已停用财政登记领用的手写式专用收据。
(二)城镇职工养老保险运行情况
1、完善业务规程。依据现行社会保险有关法规和政策,结合实际,明确了参保登记、缴费申报及缴费基数核定、账户管理办法和工作制度,确保具体业务操作之间都形成了内在的制约关系。
2、对单位职工、城镇个体工商户和灵活就业人员等不同群体参加基本养老保险的经办程序和审核、审批办法作了明确的规定,尤其是针对涉及补缴养老保险费人员的审核审批作了更为严格具体的要求。
3、在职参保人员流动就业时,能按规定及时为其办理转移基本养老保险关系手续。包括在统筹范围内流动时,转移的个人帐户档案符合要求;跨统筹范围流动就业时,能按有关规定转移个人帐户基金。同时做好业务档案管理工作,对业务档案资料按规定归档保管。
(三)城乡居民养老保险运行情况
1、各苏木镇设有分管社保的领导,保障所具体承办业务,各嘎查村负责人辅助配合,各嘎查村经办人严格按照制度执行,对参保登记、待遇领取进行严格的审查手续,参保人员待遇领取人员的领取资格进行严格审核,由各嘎查村经办人员进行初审,旗社保局进行复审,有效防止了参保人员和待遇领取人员违规参保和冒领、骗取现象的发生。
2、个人缴费档次、征缴计划制定、参保缴费人员社会保险费补缴手续与材料、对参保人员缴纳的保费,由各嘎查村经办人员统一收齐出具收据,填报城乡居民社会养老保险申报表,社保局经办人审核核定后,各嘎查村经办人前往地税进行交表和交款,地税出具各个参保人员的正式发票。
3、参保人员个人账户建立、计算利息、个人缴费与政府对个人缴费补贴记入个人账户。
(四)城镇职工医疗保险运行情况
1、参加职工医疗保险的机关事业单位、企业单位职工或灵活就业人员异地就医发生的费用按照“药品目录、诊疗项目、医疗服务设施”标准录入电脑系统核算后,分管领导审核后由基本医疗保险统筹基金予以支付。医疗费用初审核算、复审核签字、出纳支付、财务股复审实行分开操作,互相监督制约,操作流程符合业务操作规章制度。2017年9月份开展跨省异地就医即时结算业务以来部分患者已经在异地直接结算成功。
2、参保人员在盟内发生的医疗费用的,持有社会保障卡在就医医院直接结算。
3、我局业务人员按月做好报销费用支付台账,业务留存的资料按年度建立业务档案归档保管。
(五)城乡居民医疗保险运行情况
1、按照医疗保险政策相关规定,明确管理,严格缴费基数,加强定点医疗机构管理,严格待遇报销支付,实行岗位控制。同时,认真学习整理上级部门关于业务规范管理方面的文件或操作步骤,加强业务知识学习和交流,严格操作规范,实行程序控制,各项业务办理流程均按上级要求的规定执行。
2、城乡居民医疗保险个人缴费业务,目前使用锡林郭勒盟城乡居民医保市级统筹系统征缴,使用建设银行POS机刷卡收费,不收取现金,系统机打正蓝旗城乡居民基本医疗保险缴费专用收据一式三份(交款人、财务、业务各一份),并要求建设银行每日按时提供单位客户专用回单的POS机收费总额进行对账,从而保证基金安全到账,准确无误。
3、医保信息系统是整个医疗保险工作的基础,计算机网络能否安全有效的运行是医保工作的关键。为了确保医保信息网络安全平稳运行这一目标,我们加强网络制度化建设,对医疗保险网络信息系统管理和操作人员的权限进行了具体规范,确保专人负责具体业务,落实了包括权限管理、密码保密等信息安全的保障措施。
(六)工伤生育保险运行情况
1、工伤保险业务严格执行《工伤保险条例》、《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》、《内蒙古自治区建筑施工企业参加工伤保险条例实施办法》及【锡人社办字[2015]263号】文件要求,依法依规经办初审、复审、审批流程;生育保险业务按照【锡署办发[2015]86号】文件政策执行。
2、工伤生育保险均已实现盟级统筹,每月根据核定初审待遇向盟局申请拨款,并根据支出情况定期向盟局报送支出明细表及统计月报表和季报表,建立征缴台账、待遇支出台账,遵循及时、完整、准确、安全、保密原则。
(七)申报登记及个人账户管理运行情况
1、用人单位申请办理社会养老保险登记时,依据内劳社办字(2010)71号文件严格执行,明确各项业务环节的操作流程。严格按流程办理各项业务。
2、定期与参保单位和个人核对个人账户信息;按规定计算利息,并发个人账户对账单。根据参加基本养老保险人员的缴费核定情况和基金管理部门传达的到账信息,为参保人员建立基本养老保险个人账户数据库,并进行日常管理、维护。
3、参保人员在职死亡的,严格按照内人社发(2012)346号和内人社办发(2016)283号文件规定执行。在职死亡退保和支取丧葬费的审核审批程序需经办人、审核人、审批人、分管领导、主管领导等人员的签字后有效。
4、及时建立业务档案,严格执行经办过程中涉及的相关资料的留存,归档和保管,极大保护了参保人员的切身利益。
(八)待遇支付情况
1、业务经办人员每月根据上月待遇支付记录及新增退休人员待遇、一次性待遇、遗属生活困难补助费和待遇调整等相关信息,生成(基本养老金社会化发放支付表)和当月基金养老金支付计划,报基金财务股审核,主管领导签字后将发放数据告知银行等社会化发放机构。
2、行政事业单位离退休、职工和城乡居民待遇发放严格按照填报人、业务负责人、财务发放人员进行,经主管领导签字后进行发放,待遇发放汇总表一式三份(主管领导一份、财务一份、业务一份)。
3、申报办理一次性待遇的人员由业务部门审核后,并计算待遇,经股室负责人、分管领导确认后生效。
4、办理领取遗属费生活困难补助费的人员,有关证明、资料进行审核后,符合供养条件的,经股室负责人、分管领导签后确认生效。
(九)稽核审计运行情况
1、合理设置岗位,明确责任分工,建立内部制衡机制,我单位稽核股配备3名业务人员(1名股长、2名业务员)业务经办建立岗位制约机制,业务经办人员严格实行授权管理。
2、加强内部稽核,确保各项规范和流程得到贯彻落实。社会保险基数依据锡社险字〔2017〕50号执行,以文件形式通知各单位报送2017社会保险电子版和纸质表格和电子版。严格按照文件要求社会保险缴费基数在上年度在岗职工平均工资60%至300%的范围内核定。依法依规按照各项社会保险业务国家标准和行业标准,核定业务数据。根据社会保险政策法规,对照《文件汇编》,稽核完毕后,向单位领导汇报、分析稽核发现的问题,并提出改进意见,向被稽核部门反馈稽核情况,促进社会保险管理水平的不断提高。
3、完成完成了对全旗行政、事业、企业、个体工商户缴费基数核定工作。对经过各单位经办人确认的征集单和各单位进行备份。自8月起,每月核定情况以邮件形式上报给盟稽核股。以确保监督体制。各项业务建立台账,遵循及时、完整、准确、安全、保密的原则。
三、信息系统风险控制
各股室配备计算机技术人员负责自治区社会保险信息系统的管理和维护工作,确保信息系统安全运行。按照自治区社会保险信息系统建设的标准,规范业务系统和数据库,按照信息系统操作流程执行各项操作。规范业务操作人员、系统维护人员的职责和权限,制定网络和计算机病毒防护措施,业务系统与外部互联网进行完全隔离,有关资料及时备份,建立数据远程备份机制,对涉密信息在网上传输进行加密处理。
四、存在问题
内部控制要求科学合理设置岗位、不相容岗位分离;要求部分岗位专职、不得兼任和包办风险控制岗位的工作;要求岗位与岗位之间要形成必要的相互制约关系,这是社会保险发展的必然要求。也就是说,社保经办机构需要足够的人员编制,能够合理地设置岗位,配置人员,才能满足内部控制基本的条件。而目前我局工作人员短缺又是客观存在的现实。
五、整改措施
(一)统一思想认识,树立风险防范理念。要进一步统一思想,让干部职工充分认识加强内控机制建设对防范风险、强化源头治理、推进惩防体系建设的重要意义,树立“防风险、抓管理、促规范、上水平”的工作理念,强调认真履行职责,把对权力运行的监督制约融入业务管理工作中,把监督贯穿于社会保险管理工作的过程中,把法纪教育作为预防教育的基础内容,坚持用科学的理论来武装人,用文化的力量培育人。

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