企业医疗服务方案范文篇1

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），我省结合实际，制定了《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（以下简称《若干意见》），现印发给你们，请认真贯彻执行。

加快职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，是党中央、国务院为保障职工的基本医疗所采取的一项重要措施，是适应社会主义市场经济体制要求所作出的重大决策。各级政府务必高度重视，加强领导，深入宣传，精心制定方案，认真组织实施。各有关部门要从大局出发，按照各自职能分工，密切配合，相互支持，共同做好医疗保险制度改革工作。

安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见为了认真贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），结合我省实际，现就城镇职工医疗保险制度改革的实施工作提出如下意见：

一、改革的原则和任务

城镇职工医疗保险制度改革的原则：一是基本医疗保险水平要与现阶段我省生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；四是享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应，建立对医患双方的制约机制。

城镇职工医疗保险制度改革的主要任务是，1999年底基本建立适应社会主义市场经济体制要求和我省经济发展水平、能够保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

二、有关政策规定

（一）覆盖范围本省境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。

城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），由统筹地区结合本地实际，逐步纳入基本医疗保险范围。

（二）统筹层次基本医疗保险原则上以市（地）为单位。实行市（地）级统筹，目前统一筹集、使用和管理基金有困难的，可以在统一制度、统一政策的基础上，分市、县组织实施。对实行市（地）级统筹确有困难的，经市人民政府、行署决定，也可以县（市）为统筹单位。设区的市，要在全市区范围内实行统筹。

所有用人单位及其职工要按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。驻肥的中央和省属机关、事业单位及其职工的基本医疗保险，与合肥市同一政策，分块运作。具体办法由省劳动厅商合肥市人民政府提出，经省人民政府同意后执行。

铁路、电力行业所属跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，本着便于管理、方便职工就医、充分利用医疗卫生资源的原则，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。具体办法由省劳动厅商有关地区和行业制定。

（三）缴费基数用人单位缴纳基本医疗保险费（以下简称单位缴费），以上年度全部职工工资总额为基数，职工工资总额要严格按照国家规定的统计口径计算。

职工个人缴纳基本医疗保险费（以下简称职工个人缴费），以职工本人上年度月平均工资为基数，职工上年度月平均工资低于全省上年度职工月平均工资60％的，按60％计缴；高于全省上年度职工月平均工资300％的，按300％计缴。

城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险的，按统筹地区上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

新建单位当年以统筹地区上年度职工月平均工资作为单位和职工个人缴费基数。

（四）缴费比例基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。单位缴费率应控制在职工工资总额6％左右，实际测算高于6％的，要根据当地财政和企业的实际承受能力确定；超过6.5％的，须经省劳动厅、财政厅审核后报省人民政府审批。职工个人缴费率为本人工资收入的2％。今后，随着经济发展和职工工资收入的提高，统筹地区单位和职工个人缴费率在报经省人民政府批准后，可作相应调整。

城镇个体经济组织业主及其从业人员的缴费比例为单位与职工个人缴费率之和。

（五）缴费办法缴纳基本医疗保险费，机关单位从经常性支出的社会保障费中列支；事业单位从事业支出的社会保障费中列支；企业从职工福利费中列支。

职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。单位及职工个人的基本医疗保险费按月缴纳，由地税部门征收。

企业合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，按时缴纳职工基本医疗保险费；企业出售、拍卖时应从资产所得中补齐欠缴的基本医疗保险费。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和职工个人缴费，由再就业服务中心按统筹地区上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳，享受与统筹地区在职职工相同的医疗保险待遇。城镇集体企业下岗职工的基本医疗保险费缴纳的具体办法，由统筹地区根据实际情况确定。

（六）建立个人帐户和统筹基金基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，最高不超过35％，按45岁以下（含45岁）、45岁以上、退休后三个年龄段，由统筹地区根据个人帐户支付范围和职工年龄等因素确定。

退休人员（包括按国发〔1978〕104号文件规定的退职人员）个人帐户以统筹地区上年度职工月平均工资或个人养老金为基数，按不低于职工个人缴费和单位缴费划入个人帐户部分之和的比例，由单位缴费中划入。划入个人帐户的具体比例由统筹地区根据实际情况测算确定。

个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金。职工跨统筹地区流动时，医疗保险个人帐户基金随同转移。

统筹地区要结合本地实际，确定个人帐户的具体管理办法。目前，可由医疗保险机构直接管理或通过银行储蓄管理，也可委托单位代管。委托单位代管的，要积极创造条件，逐步实现社会化管理。

（七）医疗保险费的支付要规定统筹基金和个人帐户各自的支付范围，分别核算，分开管理，不得互相挤占。个人帐户主要支付小病、小额或门诊医疗费用，也可以用于支付起付标准以下的医疗费用及从统筹基金中支付时个人须自付的部分。统筹基金主要支付大病、大额或住院时起付标准以上个人自付部分以外的医疗费用。

要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金的起付标准，原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的10％左右。最高支付限额原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的4倍左右。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险、建立医疗救助基金等途径解决。

职工医疗费用进入统筹基金支付时，个人要负担一定比例。个人负担具体比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。职工在不同等级医院就诊时，统筹基金起付标准及进入统筹基金支付时个人自付比例应有所差别。

关于统筹基金的结算办法，统筹地区可以选择使用总额预算预付、按病种付费、按平均费用标准付费等方法，也可以将几种方法结合使用。

为确保新旧制度的平稳过渡，统筹地区应对参加基本医疗保险的单位和个人先征收一个月的基本医疗保险费，然后开始按新制度运行。

（八）基金的管理基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

统筹地区医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监管组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

（九）医疗服务管理按照国家制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及管理办法，由省劳动厅会同省卫生厅、财政厅、医药管理局等有关部门，结合我省实际，制定相应的实施标准和办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理及年审制度。各级劳动保障行政部门根据有关规定对医疗机构和药店的定点资格进行审定，省属及中央驻皖部门、单位的定点医疗机构和定点药店资格审定由省劳动厅负责；统筹地区定点医疗机构和定点药店的资格审查由当地劳动保障部门负责。在资格审定的基础上，由统筹地区医疗保险经办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，根据职工的选择意向统筹确定各单位定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引进竞争机制，确定若干个定点医疗机构和定点药店，让职工可在若干定点医疗机构中选择就医、购药，也可持处方在若干个定点药店选购药品。

各地要按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）和省委、省政府的要求，加快医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省体改委、计委、卫生厅、劳动厅、民政厅、医药管理局等有关部门，要根据国家制定的医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策规定，制定医疗机构改革办法和发展社区卫生服务实施细则。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

（十）有关人员医疗待遇离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。其医疗管理办法另行制定。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下个人负担医疗费的比例，应低于在职职工，个人负担的具体比例由统筹地区确定。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。

普通高校在校学生，不参加基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。

职工因公（工）负伤和女职工生育，不纳入基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。

职工供养直系亲属的医疗费用，按现行规定解决。

职工现有医疗待遇较高的特定行业和企事业单位，在参加基本医疗保险的基础上，应建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经统筹地区劳动保障部门审核确认，在企业参加基本医疗保险的基础上，由同级财政部门核准后列入成本。

三、时间安排和实施步骤

全省建立城镇职工基本医疗保险制度工作，要按照“统一思想，提高认识，精心组织，密切配合，认真测算，科学论证，积极慎重，稳步推进”的指导思想，重点突破，整体推进，年底基本完成。原医改试点的芜湖、铜陵、淮北三市，要按照国发〔1998〕44号文件和本意见的要求，率先制定本地区的医疗保险制度改革实施方案，加快实现向新制度的过渡。其他统筹地区要在7月份拿出实施方案初稿，三季度完成实施方案的上报工作，并由省选择50％的统筹地区出台实施，其余统筹地区应在年底前全部完成方案的出台实施工作。方案上报程序是市（地）方案报省人民政府审批，县（市）方案由省人民政府委托所在市（地）审批，并报省人民政府备案。

四、组织领导和工作要求

（一）切实加强对医改工作的组织领导。各级政府要把这项改革列入重要议事日程，统一思想，提高认识，切实加强领导。各级都要成立由党政领导同志负责的医改领导小组，领导小组办公室设在各级劳动和社会保障部门，具体负责医疗保险制度改革工作。各级财政、地税、卫生、医药等有关部门，要按照省政府的统一部署以及各自的职责分工，密切配合，互相支持，共同做好医疗保险制度改革工作。

省劳动厅要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查。为确保1999年底基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度工作，在省级机构改革时，先行社会保险、特别是医疗保险的机构改革，省编办会同省劳动厅尽快提出对全省各地医疗保险机构改革的指导性意见。

（二）深入开展政策宣传和思想政治工作。职工医疗保险制度改革是一项复杂而又艰巨的任务，涉及广大职工的切身利益。要开展多种形式的宣传活动，深入细致地做好思想政治工作，使广大职工群众和社会各方面认清医疗保险制度改革的重要意义，懂得具体政策，积极支持和参与这项改革。

企业医疗服务方案范文篇2

美国医疗改革促使原来由企业提供医疗保险的模式正在悄然变化，这种变革的规模远远大于预期。

第二次世界大战后，美国采取的是由企业主向员工提供医疗保险（ESI）的模式，不过这种模式在医疗改革的推动下正在发生变革。2010年3月23日美国通过《患者保护与平价医疗法案》（AffordableCareAct）后，由企业主提供医疗保险的模式将从根本上进行重组，虽然这一进程的速度和时间还难以预测。《患者保护与平价医疗法案》的许多规定将于2014年生效，当美国的企业主意识到该法案中蕴含的新的经济和社会激励机制，他们就会对当前医疗保险支付实行重大变革。据美国国会预算办公室估算，到2014年时，在目前由企业主资助的医疗保险所覆盖的民众中，只有7%的民众享有补贴的医疗保险政策。美国咨询公司麦肯锡的调查研究显示，在2014年以后的几年中，30%的企业主可能会停止向员工提供医疗保险，在具有很高医改知名度的企业主中，这一比例增加到了50%以上，并有超过60%的企业主将采取一些替代方案来取代传统的医疗保险模式。麦肯锡预计至少有30%的企业主将因取消对员工的医保覆盖而在经济上获益。

在这种新形势下，美国的企业主必须尽快研究医疗改革对自己的利益和人才资源战略的影响，以及改革带来的机遇和风险。根据不同行业、集体谈判协议以及其他一些制约因素，企业主进行变革的类型和程度也将各不相同。不过，大多数企业主将会在完全取消对员工的医保覆盖与完全不改变现行医疗福利这两种极端之间找到能创造价值的选择方案。对于企业主和保险公司来说，要想在2014年以后获得成功，就需要更好的了解员工和员工细分群体，并培养管理过渡时期所需的恰当能力和合作伙伴关系。

改变了企业主市场

美国的医疗改革从根本上改变了由企业主支付的医疗福利中固有的社会契约关系，以及员工将医疗保险视为薪酬的一种形式的看法。在美国，无论一个人的身体状况如何，新法律都保障了他获得医疗保险的权利。这样做可以最大限度地减少企业主可能是凭借道德义务来覆盖那些身体状况最差员工的情况。

美国的医疗改革要求，超过50名员工的企业都要为每一名员工提供医疗福利，改变了医保的游戏规则，可以促使企业主重新考虑他们为员工提供了哪些福利。

美国的医疗改革还为员工在工作场所以外获得负担得起的医疗保险提供了不同选择。那些已经失业，或者企业主没有为其提供负担得起的医疗保险，以及其家庭年收入低于联邦贫困线标准400%的美国民众，都有资格获得医疗补贴。根据美国的医改政策，他们可以购买新创建的国家医疗保险。

这种补贴将使美国中低收入个人和家庭不得不花在医疗保险上的费用封顶。对于那些收入水平在联邦贫困线标准400%的美国家庭，这一上限为其家庭收入的9.5%；对那些收入水平更低的家庭，上限额度也更低。这种补贴将把医疗保险的费用控制在比美国许多民众现在为医疗保险所支付费用更低的水平上。

麦肯锡的调查研究显示，随着美国企业主对医疗改革的认识日益加深，他们对当前医疗保险替代方案非常感兴趣。他们期待政府对当前医疗保险进行重大变革，这主要是因为考虑到法律的激励机制，转变医疗保险模式不仅对美国很多企业主有重大意义，而且对于他们那些收入较低的员工，在经济上都具有合理性。

满足员工的医疗保健需求

很多准备取消员工医疗保险的企业主都会采取其他一些方式增加员工薪酬，这些方式包括增加工资、延长休假时间、提高退休金或者向员工提供健康管理计划等其他福利。麦肯锡的调研显示，这些做法将受到美国员工的欢迎。有60%的员工表示，如果取消了医疗福利，他们期望企业主能为其增加薪酬。

即便对那些针对所有或部分员工取消了医疗保险的美国企业主来说，保证员工的健康对提高他们的劳动生产率和满意度仍至关重要。企业主不仅可以扩大或优化员工保健计划，重点关注那些对员工健康和满意度具有实质性的、积极的影响的要求，而且可以提供恰当的激励措施，鼓励员工积极参与其中。此外，企业主可以在工作地点建立医疗中心，或者与当地医疗机构或药房合作，使员工能够方便、经济的获得预防性保健服务，如注射流感疫苗或年度体检。

对美国企业主而言，保持员工满意度的另一种做法是，与中介机构或其他企业合作，帮助员工了解自己可以选择的健康计划，并报名参加医疗保险交换的医疗计划。

企业主应该认识到，随着2014年后美国医疗保险市场的变化，医疗保险体制的反应也将不断变化。如果许多企业取消了医疗保险覆盖，美国政府可能会提高对企业主的罚款额度或增加税收。因此，企业主需要知道在医疗保险价值链任何一环的参与者所采取的行动，并准备迅速适应其变化。

医疗保险公司的应对策略

在美国，主要向企业和机构出售团体医疗保险的是商业性保险公司的主要业务。在《患者保护与平价医疗法案》颁布后，这一行业将会发生重大变革。为了满足新的服务需求，如为员工提供从企业主资助的医疗保险转换为公共或私人医疗保险交换或其他医保覆盖选项的无缝过渡，将会出现许多竞争者。面对这种竞争，医疗保险公司必须更好的了解客户，以便为他们提供更好的服务。

在新的医疗保险政策推出后，美国医疗保险公司要想赢得竞争，可以采取以下2大措施。

1.细分和管理不断变化的团体医疗保险市场

在美国团体医疗保险市场中，参保者所属类别起着很大的作用。因此，保险公司必须进一步增强自己的财务规划和执行能力，从而为每个参保企业主确定最佳福利策略。保险公司还必须采取措施努力拓展那些个人支付医疗保险的员工为客户。麦肯锡的研究表明，如果保险公司能够提供无缝过渡和合适的产品，超过70%的员工会继续在原来的保险公司参保。每家保险公司还必须了解不断变化的企业主福利策略将如何改变其参保人的风险状况，并恰如其分的制定保险价格。