医院病案管理规定范文篇1

[中图分类号]R197[文献标识码]B[文章编号]1005-0515（2012）-01-296-02

病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺少的重要依据，也是反映医院诊疗护理水平和临床医师基本技能、工作态度的一个重要文本。病历还是医疗质量的载体。是反映临床医师应用医学基本知识、基本理论、基本技能的客观依据；直接体现了临床医师的责任心和法律意识。同时病历还是科研、教学的基本资料和法律文书，也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。病历作为医院医教服务的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用也日显突出。因此加强对病历书写质量的要求不再只是医院对医疗质量进行内部监督管理的需要，也是促进医疗质量可持续改进的一个重要举措[1,2]。

我国为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，在2002年卫生部就印发了《病历书写基本规范(试行)》[3,4]。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。2010年卫生部对《规范》进行了修订和完善，制定了新的《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)。2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发(2002)190号)自2010年3月1日废止。新规范于今年3月1日起施行，与2002年版的相关规定相比，新规范的内容做出了很多“人性化”修改。是在全面总结2002版《规范》实施情况的基础上，通过7年的实践经验，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势等特点而制定的。

如何根据《规范》对病历书写进行质控，提升医师病历书写水平，减少因病历书写中不规范因素引起的医患矛盾和医疗纠纷现综述如下：

1病历、病历书写的概念[5]

1.1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

1.2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。

2认识病历书写的重要性

2.1病历书写的重要作用病历书写是医生对治疗疾病过程的真实记载，也是医疗活动的记录，具有重要的科研价值，同时也是重要的司法证据；病历书写还是医院质量建设的基础，可以为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据；也是医生基础训练和提高医疗水平的重要环节，及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责，书写出内容充实、逻辑性科学性强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现[6,7]。

2.2病历书写所面对的新形势病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出[8]。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束，因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待[9,10]。

3现行病历质量评价方法按照单份病历终未质量评分多少作为科室医师的质量控制目标。

3.1评分标准5大项[11]见表1。

表1

3.2病历质量等级标准见表2。

表2

3.3病历质量评价方法内容每月随机抽查一定数量终末病历进行检查，其内容按照“书写规范”进行一般项目检查评分，给予病历等级。

4病历书写质量检查中存在的普遍问题［12-14］

4.1首页填写不规范病案首页出现空项、漏项及填写不准确、不规范等。

4.2记录描述不详实主诉与现病史中，诊断当主诉；主诉缺少三要素。现病史中主要症状描述不全，层次不清，缺少鉴别诊断资料等等。

4.3诊断名称不准确一是有些医师把疾病名称写成症状。二是有些疾病名称较笼统。三是诊断选择缺陷等。

4.4病程超时不分析科主任和医师对《规范》学习不够，不重视，病程记录间隔事件超过规定；上级医师查房不及时，重点不突出，过于简单。

4.5小结记录不完整有的医师对各种小结记录的内容过于简单，未能很好反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施。

4.6知情同意不确认各种知情同意书无患者或家属签名确认，给日后留下纠纷隐患。

4.7医嘱涂改不签名

4.8检查项目不全面病历中化验报告单缺失，或黏贴顺序凌乱，申请单填写项目不全较为普遍。

4.9质量评定不严格医院统计年报中的病案质量评定结果可信度不高，科室主任从本科利益出发，将乙级、丙级病历评定为甲级或不上报病案统计室。

5病历质控中出现问题的原因分析

5.1医师责任心不强,没有正确认识病历书写的重要性少数医师责任心不强，询问病史不详细，查体及病情观察均不仔细，认为医生看好病，手术做得好，治疗不出问题就可以，病案好坏没有多大关系，对病历书写的重要性缺乏认识，自我保护，法律意识淡薄[15]。

5.2医生对自身业务要求不高,不注重基础训练,没有学习专研的精神有的医师知识面过于专业化，对本系统外的疾病缺乏判断，不能及时治疗、诊断。有些教学医院病历大多为实习生、低年资医师书写，经验不够，《规范》内容掌握不够，临床经验少，对疾病缺乏全面认识，病历书写容易缺乏逻辑性和科学性。科室工作繁重，没有足够的审查和修正力。上级医师往往要承担教学、科研、管理等工作任务，没有足够的时间和精力对病历进行审查和修改，出现医师自己代签字现象。随机抽查病历质控，把关较局限。医院每月出院病历多，但终末病历检查人员较少，只能采取随机抽查的方式，只能注重检查形式和制度落实，对病历质量内涵缺乏认识[16,17,18]。

5.3法律意识淡薄,管理不到位医疗机构和医务人员在管理中存在较大漏洞,上级医务人员没有尽到“传、帮、带”的作用,各级医务人员法律意识不强。根据《宪法》和《民法通则》,公民在患病时应该享有知情权。知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权,医疗机构和医务人员也承担告知义务,患者有权了解其疾病情况和对其实施检查治疗的方法、内容等[19]。据调查发现住院病历的告知制度总体上执行良好,但近来医疗纠纷投诉中仍将告知不全作为医疗纠纷投诉重点内容之一[20]。产生这种现象的原因是,虽然大部分医疗机构采取了模板的形式将告知内容一一罗列,但项目繁多,缺乏个性和针对性,而且在实际工作中存在着许多执行不力的情况,如相当一部分入院告知书存在患者没有签名或手印、委托书中患者和委托人签名由委托人一人包办、医师缺签名等现象;有个别科室的入院告知书中患者称呼栏全用病区加床位代替[21,22]。

上述病历质控问题基本上存在于终末病历质控中，只有在患者出院后，病历的大部分问题才暴露出来，有些问题可以及时改正，有些时候为时已晚。造成医疗纠纷和医疗矛盾时，证据往往从病历里寻找出来。医院应该从发生病历书写问题的源头上抓起，提高医护人员的质量意识，注重医务人员的上岗前培训，对病历书写进行规范化培训，对科主任和院领导进行岗前培训，学习相关的卫生法规和制度。提高管理水平，保证病案质量。多途径寻找病历质量监控由事后检查向事前预防方向转化的方法，做到防患于未然[23,24]。其次，各级医师应该各司其职，加强病历质量的监控，完善与规范“三级”医师查房制度，明确各级医师查房的作用和职责，并在规定时间范围内履行自己的职责，充分体现病历书写质控的时效性。最后院级应该加大病历质量监控的力度，充分发挥好各个职能部门的作用。病案质量内涵与医疗质量、技术水平、管理水平息息相关。职能部门及病案管理者要建立反馈制度，定期将病案中存在的问题反馈公示，并督促其整改，提出合理化建议，实施一种动态的病历书写质量监控和评估，加大奖惩力度，与科室和个人的绩效考核挂钩。采取一系列办法将病历书写中存在的质量缺陷消灭在病历书写的每个环节中[25,26]。

书写病历不只是单纯为了提高病历质量，减少医疗纠纷，而是出于最起码的对患者生命负责，对患者的健康负责，试想，哪个医师也不可能只负责一个病人，每个医生都会主管好多病人，每个病人的病情如何，用药如何，目前恢复的如何，各种检查结果如何，医生不能单纯的靠大脑去记，总应该有个书面的记录，这样，才不容易出现差错[27.28]。再说，书写病历的过程，也是医生的临床思维判断能力的体现与提高，通过分析，为患者提供最佳的诊疗方案，对医生业务水平的提高有很大的帮助。所以，每一位医务人员都要从思想上充分认识到病历质量管理的重要性，把质量管理渗透到整个医疗过程中，这样，书写病历时就会认真仔细，有高度责任感[29,30]！

参考文献

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医院病案管理规定范文篇2

【关键词】病案管理；现状；对策

【中图分类号】R197.32【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0328-01

病案是病人在就医过程中，医务人员对其疾病进行诊疗的系统记录。它客观、完整、连续地记录着患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断的基本资料，也是医学科研的档案资料。它包括各种诊断文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等材料。病案还是评价和衡量医院管理医疗文书和技术水平的重要依据。随着国家法律制度的不断完善，社会保障体系的全面铺开，患者的维权意识也在不断增强，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，病案已不仅在医疗科研、教学、卫生管理、医院管理、医疗统计、社会咨询的过程中起作用，也成为了处理医疗纠纷、伤残鉴定、保险业务、交通事故、司法办案的法律依据。病案复印的数量在不断增加，要求复印人员的复杂性、复印目的的多样性增加了病案复印的工作量和难度。一定程度上也给基层医院的病案管理工作带来了新的挑战。

1医院现有病案管理工作的状况

1.1、病案管理条件及设备落后

目前病案室的建设一般未纳入医院建设规划，多数是旧病房、旧办公楼或地下室做库房、集办公、阅览、病案存贮为一体，缺乏总体设计，多数是开放式库房，没有防火、防盗、防潮设备；没有防尘和湿度、温度控制设备；在设备方面有的医院的病案室只有一台旧式电脑，没有复印机、打印机，新的技术如条形识别码、计算机光盘、存贮、缩微技术就更不用说了。

1.2、病案管理人员不足、业务素质不高

随着新农村合作医疗的实现，住院病人越来越多，病历数量也越来越多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等院校很少，目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

1.3、对不合格的病案难以拒收

医疗档案管理是一门专门科学，是医疗工作中每一个环节产生的大量信息资料，用科学的方法进行了全面系统的收集、整理、编号、登记、编制各种分类索引和存贮的过程。这个过程犹如一条“生产线”，而医疗档案管理部门的工作只对“成品”，承担的也只是“亡羊补牢”的角色，无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。

1.4、管理层重视不够

目前大多数医院为了提高自身的竟争力，在医院信息化建设方面投入了很多经费，而在病案管理建设方面却不肯投资，很多医院及领导对目前的病案管理状况知之甚少，殊不知医院信息化建设的好处很大一部分是通过病案的利用来得到完成的。医院管理层对病案管理的冷漠在很大层度上决定了病案管理的现状。

2加强基层医院病案管理工作的对策

2.1、强化病案信息管理在医院发展规划决策中的地位和作用。医院管理层要改变对病案信息的“重管轻用”的传统思想，做到管用结合，充分发挥病案信息管理在医院经营活动中的价值[1]。医院的发展离不开病案统计信息的支撑，病案管理的任务是对病案中大量的资料和数据进行系统收集、分类加工和统计分析，进而提炼出有价值的信息。通过对病案统计信息的分析，为医院的科学管理和决策提供服务。运用各种统计指数反映医院管理工作现状，反映医疗质量和工作效率，找出影响医疗质量和医疗制度执行情况的因素，为决策层制定人才培养、科学发展、技术引进等长期规划提供科学依据，最大限度减少或避免决策层的失误。提高病案管理需要医院层层级级领导达成共识，各部门共同努力、分工协作、齐抓共管。

2.2、提高病案管理人员的素质。

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员不再是一个单纯的保管者，而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术，不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者，一方面要培养一批既懂医学知识，又懂病案管理和计算机应用的复合型人才；另一方面要不断完善对现有在岗人员的培训，使病案管理人员掌握病案管理的新理论、新技术、新方法。另外，作为病案管理人员，除了学习相关专业知识，还要认真学习相关的法律法规，熟悉和掌握《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等，熟悉病历复印的审批手续，病历可以复印的范围，并正确认识病历在“举证倒置”中的法律作用，以维护医患双方的合法权益。

2.3、加大对病案管理的支持和投入由于病案管理信息资源利用由面向医院服务扩展到社会，病案室已经成为医院对外服务的重要窗口[2]。为了保证病案管理与医院同步发展，医院要加大对病案管理的支持和投入。

2.4、加强病案质量管理。病案是反映医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料，同时，也是保险报销、医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料，它的真实性、准确性、科学性不容忽视，一份有缺陷的病案复印后，必将产生不良效果，临床一线的医务人员是决定病案质量好坏的关键，医院要定期组织临床医务人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，认真书写病案，保证病案的真实性、客观性和完整性。各临床医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心，及时、准确、全面、规范地书写病案。上级医生和质控员必须严格审核每一份病案资料，发现问题及时督促改正，做到甲级病案率95%以上，坚决杜绝丙级病案，切实抓好病案的源头管理，促进病案质量的提高。

2.5、加强病案信息的开展与提供。病案信息是医院的宝贵财富，病案只有被有效的使用，才能产生效率，体现价值[3]。开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。医改方案的实施推进了病案管理向卫生信息化发展。病案利用率在不断提高，使用对象不再单纯的是医疗、教学、科研、医院领导等，而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等，病案在法律程序中起到的是举足轻重的作用，也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据，病案已被各行各业更多的人们关注和利用，病案室作为病案信息的中心，病案管理人员要从繁重的机械操作中解脱出来，由以往的被动转向主动，积极主动地与临床及相关部门沟通，及时地为医院及相关人员提供相关信息，为科、教、研等医疗卫生事业作出贡献，为医院改革发展服务，为医院管理者、决策者提供信息支持，同时也为患者提供优质的服务。

参考文献

[1]董虹新形势下的医院病案管理探讨[J]医院管理论坛2010.27（4）：62-64