医共体医保管理办法篇1

（一）指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，坚持为人民健康服务的方向，将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措，作为构建新型城市卫生服务体系的基础落实政府的主体责任，切实加大投入，优化资源配置，完善服务功能，全面提高社区卫生服务的质量和水平，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。

（二）基本原则坚持社区卫生服务的公益性质。鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务；坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源，健全社区卫生服务网络；坚持公共卫生和基本医疗并重，防治结合注重中医药参与社区卫生服务坚持以人为本，以健康为中心，提高社区卫生服务能力；坚持因地制宜，探索创新，积极推进。

（三）工作目标从年开始。逐步建立比较完善的社区卫生服务网络。年，全市建成机构设置合理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范的社区卫生服务体系。居民可以在社区享受到公共卫生服务和一般常见病、多发病等基本医疗服务。具体目标是社区卫生服务覆盖城市居民比例达到90％以上；社区居民在社区卫生服务机构就诊比例达到35％以上；以家庭为单位，社区居民健康档案建档率达到85％以上；社区内高血压、糖尿病人等重点人群的管理率达75％；社区残疾人康复指导管理率达到70%辖区居民对社区卫生服务机构的满意率达到90％以上。

二、政府主导，科学规划，健全社区卫生服务体系

（二）理顺社区卫生服务机构管理体制。卫生行政部门负责对社区卫生服务机构实行日常监督和管理。社区卫生服务中心为独立法人机构，社区卫生服务中心派出的社区卫生服务站与社区卫生服务中心实行一体化管理，非社区卫生服务中心派出的社区卫生服务站在业务上接受社区卫生服务中心的统一管理；对由医院承办的社区卫生服务机构,其经营管理由医院负责,业务上接受市卫生局的统一管理,实行“院办局管”建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理分工协作关系。将现由地段医疗机构承担的疾病预防控制、妇幼保健等功能逐步交由社区卫生服务机构承担。疾病预防控制、妇幼保健和计划生育服务机构要对社区卫生服务机构提供业务指导和技术支持。开展社区首诊制试点，逐步建立分级医疗和双向转诊制度，使社区卫生服务机构成为常见病、多发病的首诊服务的承担者和一般慢性病的管理者。

（三）合理配置社区卫生服务人员编制。政府举办的社区卫生服务中心的人员编制，按照国家有关规定，由市卫生行政部门提出意见，市编办会同财政、人事部门核定。原则上按每万名居民配备2?3名全科医师、1名公共卫生医师，并在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。全科医师与护士的比例，目前按1∶1标准配备，其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的5%社区卫生服务中心的人员编制首先从卫生机构现有人员编制中调剂解决，同时相应核销有关机构的编制。

（四）逐步完善社区卫生服务运行机制。社区卫生服务机构是社会公益性单位。政府举办的社区卫生服务机构要按照事业单位改革的原则，改革人事管理制度，根据工作需要和精干、效能的要求，实行定编定岗、公开招聘、合同聘用、岗位管理、绩效考核的办法，建立科学、合理的人事管理制度。要改革收入分配制度，实行以岗位工资和绩效工资为主要内容的收入分配办法，把社区卫生人员的岗位职责、业务水平、服务质量、工作业绩和实际贡献作为其收入考核的基本依据，不得与其服务收入直接挂钩。社会力量举办的社区卫生服务机构实行自主用人制度，相关人员的职称评定享有与政府举办的社区卫生服务机构同等待遇。

（五）加快社区卫生服务机构规范化建设。依法建立健全社区卫生服务的管理制度、技术规范和标准体系。社区卫生服务机构应按卫生部制定的社区卫生服务中心基本标准》和《社区卫生服务站基本标准》基础设施、基本设备配置、人员配备、内部管理等方面实行标准化建设。统一社区卫生服务机构的标识、用药目录、服务价格等。不符合要求的服务机构和工作人员及时调整退出，确保社区卫生服务质量。

三、完善职能。提供公共卫生和基本医疗服务

（一）完善社区卫生服务功能。社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的不得向单纯的医疗型机构发展。要以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，转变社区卫生服务方式，建立社区家庭健康管理责任制，落实全科医生分片管理措施，以主动服务、上门服务、团队式服务为主要服务模式，为居民提供公平、可及的综合性健康管理与服务。大力开展健康教育与健康促进工作；认真做好计划免疫和传染病预防控制；对慢性非传染性疾病实施干预措施，做好高血压、糖尿病等重点人群的监测和规范化管理；提供保健服务和计划生育技术服务；开展常见病、多发病和诊断明确的慢性疾病的诊疗及护理；为残疾人提供康复医学技术指导，开展残障、智障、疾病恢复期康复治疗等服务。

（二）提高基本医疗服务能力。社区卫生服务机构主要提供一般常见病、多发病诊疗护理和诊断明确的慢性病治疗，社区现场应急救护，家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务以及转诊和康复医疗服务。加强社区卫生服务机构中医药服务能力建设，合理配置中医药专业人员，对社区卫生技术人员进行中医药基本知识与技能培训，积极应用中医药、中西医结合的适宜技术，发挥中医药在社区卫生服务中的特色和优势。要拓展社区卫生服务功能，保证基本医疗和公共卫生服务功能落实的基础上，社区卫生服务机构经批准可以根据社区居民需求，提供不同层次的专科保健服务以及家庭护理、老年关怀等延伸性卫生服务。

四、提高素质，增强社区卫生服务能力

（一）加强全科医学、社区护理学科教育，充分利用卫生学校教学培训基地的有利条件，积极为社区卫生服务机构培养合格的全科医生和护士，适应社区卫生服务的需要。

（二）加强全科医学人才培养。根据社区卫生服务需要，面向社会公开招录具有本科学历和执业医师资格的全科医师、公共卫生医师充实社区卫生服务机构。鼓励城区大中型医疗机构卫生技术人员，特别是具有中、高级卫生技术职称的人员，经过全科医学培训后补充到社区卫生服务机构从事社区卫生服务。通过学历教育、全科医生岗位培训和规范化培训等，提高社区卫生服务机构人员的综合素质、服务能力和岗位技能。分批对社区医务人员开展全科医学岗位培训，所需经费由市政府给予适当补助。年前，全市社区卫生专业技术人员达到相应的岗位执业要求。

（三）加强对社区卫生服务人员的培训和指导。政府举办的大中型医院应与社区卫生服务机构建立定点技术协作关系，有计划地安排中高级技术人员定期到社区卫生服务机构坐诊、传技带教，进行技术指导、咨询，举办讲座；安排社区卫生服务机构卫生技术人员定期到大中型医院、预防保健机构进修学习和培训，参加学术交流活动。城市大中型医院医生晋升高级职称前，必须在社区卫生服务机构工作1年以上。建立政府举办的城市二级以上医院与社区卫生服务机构双向交流培训机制。城市综合医院、专科医院要组织具有高级职称的卫生技术人员到社区卫生服务机构进行技术指导，为居民提供诊疗服务。社区卫生服务机构的卫生技术人员要定期到定点技术指导医院和预防保健机构进修，医院和预防保健机构减免进修费用。

（四）吸引和稳定社区卫生人才队伍。社区卫生服务机构的专业技术人员可提前1年参加全国卫生专业技术人员中级资格考试参加高级职称量化评审时，可适当加分。鼓励大中型医院、预防保健机构的离退休专家、教授等医疗卫生技术人员到社区卫生服务机构工作。应聘到社区卫生服务机构工作的离退休卫生技术人员在原单位待遇不变，卫生行政部门应准予执业备案。对经过批准到社区卫生服务机构工作的中级职称以上的卫生技术人员，由市政府给予适当补助。

五、强化管理，建立科学运行机制

（一）依法加强社区卫生服务机构及其从业人员的准入管理。按照《城区卫生服务中心基本标准》和《城区卫生服务站基本标准》严格社区卫生服务机构、从业人员和技术服务项目的准入。社区卫生服务机构必须经卫生行政部门依法审批注册，取得《医疗机构执业许可证》后方可执业。

（二）完善社会监督机制。建立社区卫生服务信息公示和服务满意度评价制度，主动接受群众监督。进一步完善社区卫生服务工作考核标准，将社区卫生服务项目完成情况、社区卫生服务质量和水平、社区居民满意度、社区居民健康指标等纳入考核范围，进行综合评价，作为政府核拨补助经费的依据。

（三）规范社区卫生服务项目及价格管理。社区卫生服务机构开展的服务项目必须符合国家医疗服务项目规范。

（四）建设数字化社区卫生服务信息系统。逐步建立统一的数字化社区健康档案系统、社区公共卫生管理系统和社区卫生工作评价系统。通过社区卫生服务信息网络平台。实现家庭、社区、医院和管理部门信息互动共享。

（五）采取多种措施降低社区居民医药卫生服务费用。社区卫生服务机构对社区居民实行医药卫生服务费用减免政策。逐步扩大减免范围。制定社区卫生服务机构基本用药目录，确保群众基本医疗用药需要，积极推广适宜技术和药物，降低居民医药费用。采取得力措施，减少药品流通中间环节，进一步降低社区卫生服务机构销售药品的实际加成率。对社区卫生服务机构药品实行集中采购、统一配送。积极开展医药分开试点，降低药品费用。

（六）加强对社区卫生服务经费的监管。建立科学合理的社区卫生服务收支运行监管机制。确保各项资金专款专用，提高使用效益。

六、落实政策。完善社区卫生服务保障机制

（一）建立以政府为主的投入补偿机制。中央、省补助主要用于社区公共卫生服务、人员培训、基本医疗等从年开始，市财政按城区居住人口每人每年4元的标准补助社区卫生服务经费。市政府补助主要用于社区服务机构基础设施建设和设备配置。各地要按《城区卫生服务中心基本标准》和《城区卫生服务站基本标准》3年内完成社区卫生服务机构建设任务。3年后，市政府补助经费转为公共卫生、基本医疗和人员培训补助经费。因政策原因造成的基本医疗服务亏损，由财政给予适当补助。社会力量举办的社区卫生服务机构承担政府委托的公共卫生服务和政策性基本医疗服务，按照有关规定，享受政府补助。油田社区卫生服务地方配套补助经费,油田公共卫生职能还未完全剥离的情况下,其经费的落实，按现行体制对待。

逐步将社区卫生服务机构工作人员纳入城镇职工基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险范围。政府举办的社区卫生服务机构职工参加基本养老保险由财政给予补助

（三）充分发挥城镇职工基本医疗保险政策的促进作用。劳动保障部门要将社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围，参保人员在社区卫生服务中心住院起付线按基本医疗保险执行的同等级医院起付标准降低20%符合基本医疗保险规定的个人自付比例相应降低5个百分点。建立社区慢性病费用控制与效果管理机制，将基本医疗保险报销范围的慢性病纳入社区卫生服务机构治疗管理，个人自付比例相应降低5个百分点。社区卫生服务中心为病人设立家庭病床，符合医疗保险有关规定的纳入医疗保险报销范围。根据需要及时调整社区基本医疗保险服务项目和用药范围，推动双向转诊制度的实施。社保机构应及时结清社区卫生服务机构垫付的医保病人费用。

七、加强领导，促进社区卫生服务可持续发展

（一）切实加强对社区卫生服务工作的领导。大力发展社区卫生服务是政府加强社区建设和公共服务的一项重要职责。各地各部门和有关单位要提高认识，加强领导。市政府成立城区卫生服务工作领导小组名单附后）负责研究制定社区卫生服务发展的方针政策，协调解决社区卫生服务发展中的问题，加强对全市社区卫生服务发展工作的组织指导。城区卫生服务工作领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局，具体负责城区卫生服务的日常工作。

医共体医保管理办法篇2

一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性

医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。

新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列。尤其是抗击非典取得重大胜利以来，各级政府投入加大，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生发展加快，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展，为深化医药卫生体制改革打下了良好基础。同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重，对此，人民群众反映强烈。

从现在到2023年，是我国全面建设小康社会的关键时期，医药卫生工作任务繁重。随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。

深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。我国人口多，人均收入水平低，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。因此，对深化医药卫生体制改革，既要坚定决心、抓紧推进，又要精心组织、稳步实施，确保改革顺利进行，达到预期目标。

二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标

(一)深化医药卫生体制改革的指导思想。以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。

(二)深化医药卫生体制改革的基本原则。医药卫生体制改革必须立足国情，一切从实际出发，坚持正确的改革原则。

——坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。

——坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制。坚持从基本国情出发，实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾；坚持基本医疗卫生服务水平与经济社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；充分发挥中医药(民族医药)作用；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。

——坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。同时，注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

——坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。从全局出发，统筹城乡、区域发展，兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决医药卫生事业中存在的突出问题。既注重整体设计，明确总体改革方向目标和基本框架，又突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。

(三)深化医药卫生体制改革的总体目标。建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

到2023年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度

建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。

(四)全面加强公共卫生服务体系建设。建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

确定公共卫生服务范围。明确国家基本公共卫生服务项目，逐步增加服务内容。鼓励地方政府根据当地经济发展水平和突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。

完善公共卫生服务体系。进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务，优化人员和设备配置，探索整合公共卫生服务资源的有效形式。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾病的监测与预防控制。加强城乡急救体系建设。

加强健康促进与教育。医疗卫生机构及机关、学校、社区、企业等要大力开展健康教育，充分利用各种媒体，加强健康、医药卫生知识的传播，倡导健康文明的生活方式，促进公众合理营养，提高群众的健康意识和自我保健能力。

深入开展爱国卫生运动。将农村环境卫生与环境污染治理纳入社会主义新农村建设规划，推动卫生城市和文明村镇建设，不断改善城乡居民生活、工作等方面的卫生环境。

加强卫生监督服务。大力促进环境卫生、食品卫生、职业卫生、学校卫生，以及农民工等流动人口卫生工作。

(五)进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。

大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村实行乡村一体化管理。积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。

完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

健全各类医院的功能和职责。优化布局和结构，充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。

建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举办的医疗机构等资源，发展和完善社区卫生服务网络。

充分发挥中医药(民族医药)在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关。在基层医疗卫生服务中，大力推广中医药适宜技术。采取扶持中医药发展政策，促进中医药继承和创新。

建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度。发达地区要加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展医疗卫生事业。城市大医院要与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。

(六)加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题；2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力；完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。

鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助。

做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。

积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

(七)建立健全药品供应保障体系。加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。

建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种和数量。建立基本药物的生产供应保障体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。规范基本药物使用，制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

规范药品生产流通。完善医药产业发展政策和行业发展规划，严格市场准入和药品注册审批，大力规范和整顿生产流通秩序，推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合。建立便民惠农的农村药品供应网。完善药品储备制度。支持用量小的特殊用药、急救用药生产。规范药品采购，坚决治理医药购销中的商业贿赂。加强药品不良反应监测，建立药品安全预警和应急处置机制。

四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转

完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。

(八)建立协调统一的医药卫生管理体制。实施属地化和全行业管理。所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构；县(市)主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构；其余公立医院由市负责举办。

强化区域卫生规划。省级人民政府制定卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。科学制定乡镇卫生院(村卫生室)、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构和各级医院建设与设备配置标准。充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合，严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率。新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。加强区域卫生规划与城乡规划、土地利用总体规划等的衔接。建立区域卫生规划和资源配置监督评价机制。

推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。落实公立医院独立法人地位。

进一步完善基本医疗保险管理体制。中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策，地方政府负责组织实施管理，创造条件逐步提高统筹层次。有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。

(九)建立高效规范的医药卫生机构运行机制。公共卫生机构收支全部纳入预算管理。按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准，明确各类人员岗位职责，严格人员准入，加强绩效考核，建立能进能出的用人制度，提高工作效率和服务质量。

转变基层医疗卫生机构运行机制。政府举办的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护公益性质。要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益。要改革药品加成政策，实行药品零差率销售。加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率的长效机制。

建立规范的公立医院运行机制。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

健全医疗保险经办机构运行机制。完善内部治理结构，建立合理的用人机制和分配制度，完善激励约束机制，提高医疗保险经办管理能力和管理效率。

(十)建立政府主导的多元卫生投入机制。明确政府、社会与个人的卫生投入责任。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。

建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任，中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助。加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。

完善政府对公共卫生的投入机制。专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。逐步提高人均公共卫生经费，健全公共卫生服务经费保障机制。

完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心(站)按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。

落实公立医院政府补助政策。逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。对中医院(民族医院)、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。

完善政府对基本医疗保障的投入机制。政府提供必要的资金支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。保证相关经办机构正常经费。

鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制定和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。支持有资质人员依法开业，方便群众就医。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。依法加强对社会力量办医的监管。

大力发展医疗慈善事业。制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。

(十一)建立科学合理的医药价格形成机制。规范医疗服务价格管理。对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；省或市级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障部门核定基本医疗服务指导价格。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种收费等收费方式改革。建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。

改革药品价格形成机制。合理调整政府定价范围，改进定价方法，提高透明度，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。严格控制药品流通环节差价率。对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院合理用药。加强医用耗材及植(介)入类医疗器械流通和使用环节价格的控制和管理。健全医药价格监测体系，规范企业自主定价行为。

积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。

(十二)建立严格有效的医药卫生监管体制。强化医疗卫生监管。健全卫生监督执法体系，加强城乡卫生监督机构能力建设。强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量监测网络。加强医疗卫生机构的准入和运行监管。加强对生活饮用水安全、职业危害防治、食品安全、医疗废弃物处置等社会公共卫生的监管。依法严厉打击各种危害人民群众身体健康和生命安全的违法行为。

完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。加强商业健康保险监管，促进规范发展。

加强药品监管。强化政府监管责任，完善监管体系建设，严格药品研究、生产、流通、使用、价格和广告的监管。落实药品生产质量管理规范，加强对高风险品种生产的监管。严格实施药品经营管理规范，探索建立药品经营许可分类、分级的管理模式，加大重点品种的监督抽验力度。建立农村药品监督网。加强政府对药品价格的监管，有效抑制虚高定价。规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用。

建立信息公开、社会多方参与的监管制度。鼓励行业协会等社会组织和个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。加强行业自律。

(十三)建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。推进医药卫生科技进步。把医药卫生科技创新作为国家科技发展的重点，努力攻克医药科技难关，为人民群众健康提供技术保障。加大医学科研投入，深化医药卫生科技体制和机构改革，整合优势医学科研资源，加快实施医药科技重大专项，鼓励自主创新，加强对重大疾病防治技术和新药研制关键技术等的研究，在医学基础和应用研究、高技术研究、中医和中西医结合研究等方面力求新的突破。开发生产适合我国国情的医疗器械。广泛开展国际卫生科技合作交流。

加强医药卫生人才队伍建设。制定和实施人才队伍建设规划，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到农村、城市社区和中西部地区服务。对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。完善全科医师任职资格制度，健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度，鼓励参加学历教育，促进乡村医生执业规范化，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。加强高层次科研、医疗、卫生管理等人才队伍建设。建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育。加强护理队伍建设，逐步解决护理人员比例过低的问题。培育壮大中医药人才队伍。稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。

调整高等医学教育结构和规模。加强全科医学教育，完善标准化、规范化的临床医学教育，提高医学教育质量。加大医学教育投入，大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育，采取定向免费培养等多种方式，为贫困地区农村培养实用的医疗卫生人才，造就大批扎根农村、服务农民的合格医生。

构建健康和谐的医患关系。加强医德医风建设，重视医务人员人文素养培养和职业素质教育，大力弘扬救死扶伤精神。优化医务人员执业环境和条件，保护医务人员的合法权益，调动医务人员改善服务和提高效率的积极性。完善医疗执业保险，开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通。在全社会形成尊重医学科学、尊重医疗卫生工作者、尊重患者的良好风气。

(十四)建立实用共享的医药卫生信息系统。大力推进医药卫生信息化建设。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。

加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力；以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。

建立和完善医疗保障信息系统。加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等具有复合功能的医疗保障信息系统建设。加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设，实现与医疗机构信息系统的对接，积极推广“一卡通”等办法，方便参保(合)人员就医，增加医疗服务的透明度。

建立和完善国家、省、市三级药品监管、药品检验检测、药品不良反应监测信息网络。建立基本药物供求信息系统。

(十五)建立健全医药卫生法律制度。完善卫生法律法规。加快推进基本医疗卫生立法，明确政府、社会和居民在促进健康方面的权利和义务，保障人人享有基本医疗卫生服务。建立健全卫生标准体系，做好相关法律法规的衔接与协调。加快中医药立法工作。完善药品监管法律法规。逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完整的卫生法律制度。

推进依法行政。严格、规范执法，切实提高各级政府运用法律手段发展和管理医药卫生事业的能力。加强医药卫生普法工作，努力创造有利于人民群众健康的法治环境。

五、着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效

为使改革尽快取得成效，落实医疗卫生服务的公益性质，着力保障广大群众看病就医的基本需求，按照让群众得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握的要求，2009－2011年着力抓好五项重点改革。

(*)加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90%以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。

(十七)初步建立国家基本药物制度。建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系。2009年，公布国家基本药物目录；规范基本药物采购和配送；合理确定基本药物的价格。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物；完善基本药物的医保报销政策。保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻群众基本用药费用负担。

(十八)健全基层医疗卫生服务体系。加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。

(十九)促进基本公共卫生服务逐步均等化。国家制定基本公共卫生服务项目，从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。加强绩效考核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。

(二十)推进公立医院改革试点。改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。完善医院法人治理结构。推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院。大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，明显缩短病人等候时间，实现同级医疗机构检查结果互认，努力让群众看好病。

六、积极稳妥推进医药卫生体制改革

(二十一)提高认识，加强领导。各级党委和政府要充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性，提高认识、坚定信心，切实加强组织领导，把解决群众看病就医问题作为改善民生、扩大内需的重点摆上重要议事日程，明确任务分工，落实政府的公共医疗卫生责任。成立国务院深化医药卫生体制改革领导小组，统筹组织实施深化医药卫生体制改革。国务院有关部门要认真履行职责，密切配合，形成合力，加强监督考核。地方政府要按照本意见和实施方案的要求，因地制宜制定具体实施方案和有效措施，精心组织，有序推进改革进程，确保改革成果惠及全体人民群众。

(二十二)突出重点，分步实施。建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是一项长期任务，要坚持远近结合，从基础和基层起步，近期重点抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化和公立医院改革试点五项改革。要抓紧制定操作性文件和具体方案，进一步深化、细化政策措施，明确实施步骤，做好配套衔接，协调推进各项改革。

医共体医保管理办法篇3

我国政府卫生部门已经明确，政府办的医院中，有相当大的一部分需要改制成为民营医院，其中一部分成为民营营利性医院；一部分成为民营非营利性医院。与此同时，肯定有相当的一部分政府公立医院要继续由政府办下去。在市场经济中政府公立医院应该怎么办？它的筹资渠道如何开辟？它的产权制度和管理体制应该如何调整和改革？

美国是典型的市场经济大国，我们需要建设现代市场经济，美国和我国的国情有很大差别，但是，既然都是建设市场经济，那么，总有值得我们参考借鉴的地方。

中美间公立医院的差异

比如，在我国要采取措施减少政府办的公立医院的时侯，美国却在努力发展政府公立医院；在我们强调政府办公立医院的目的之一是保证全体职工的基本医疗的同时，美国却强调举办公立医院的目的不是为那些已经享受基本医疗的职工服务，而是为全国15％的不享受或享受程度比较低的非在职人员服务；我们为已经享受基本医疗的职工提供公立医院的服务是锦上添花；美国给15％不享受基本医疗的非职工提供公立医院服务是为了雪中送炭。

公立医院任重道远

所以，当我有机会接触到这个问题时，心情十分不安。与此同时，也使我初步形成了一个看法，那就是我国政府继续办下去的公立医院任重道远，需要进行深层次的改造。

现在，让我们初步调查一下美国国家安全网公立医院的职能和制度。

什么是美国国家安全网医院

国家安全网医院负责对低收入的、没有参加医疗保险的以及弱势人口提供医疗保健的医院。

国家安全网医院和其他医院的区别不必然取决于它的所有制，目前美国国家安全网医院有的是公共所有的并且是地方和州政府举办的医院，但是也有几个民间的非营利医院。

他们的特点就在于这些国家安全网医院承担了对那些由于经济原因或医疗保险原因或健康原因不能就医的居民提供医疗保健。

国家安全网医院具有两个显著特点

美国医学研究所题为：《美国医疗保健安全网是完整的，但是处于危险状态》的研究报告指出：安全网医院具有两个显著特点：

按照法律或按照承担的义务，这些医院对所有病人开放，不论他们是否具有支付能力；

这些医院的大部分病人属于接受美国政府贫困人口医疗救助项目的病人、没有参加医疗保险的病人以及其他弱势人口。

这里最关键的问题是看这家医院的病人是否大部分是弱势人口。

大部分病人不同于医院超份额支付

大部分病人（SubstantialSharePatients）不同于医院超份额支付（DisproportionateShareHospital-DSH-Payment）。美国政府规定，任何医院都应该争取对上述弱势人口提供免费或低收费服务，如果一家医院对相当一部分弱势人口提供了免费或低收费服务，那么您这家医院就是DSH医院。据统计，有40％的医院达到了这个标准，成为DSH医院，有的州几乎所有的医院都是DSH医院。

医院取得免税优惠的必要条件

医院超份额支付（DisproportionateShareHospital-DSH-Payment）是医院取得非营利医院资格，可以得到免税优惠的必要条件。

什么是美国国家安全网医院

国家安全网医院负责对低收入的、没有参加医疗保险的以及弱势人口提供医疗保健的医院。国家安全网医院和其他医院的区别不必然取决于它的所有制，目前美国国家安全网医院有的是公共所有的并且是地方和州政府举办的医院，但是也有民间的非营利医院。他们的特点就在于这些国家安全网医院承担了对那些由于经济原因或医疗保险原因或健康原因不能就医的居民提供医疗保健。

DSH医院

大部分病人（SubstantialSharePatients）不同于医院超份额支付（DisproportionateShareHospital-DSH-Payment）。美国政府规定，任何医院都应该争取对上述弱势人口提供免费或低收费服务，如果一家医院对相当一部分弱势人口提供了免费或低收费服务，那么您这家医院就是DSH医院。

DSH医院的数量

据统计，有40％的医院达到了这个标准，成为DSH医院，有的州几乎所有的医院都是DSH医院。

联邦政府规定DSH医院的标准如下：

下面三个标准必须达到其中之一：

1，低收入人口对医院的利用率，必须超过25％。这个指标是下面两个指标之和：

一个是MEDICAID（政府医疗救助）收入（不包括对DSH病人的政府补助）占医院总收入的比重；另一个是医院慈善性住院应收费额占医院住院应收费额的％。美国5000家医院中间大约有500家达到上述标准。

2，低收入人口缴纳的医疗费占医院全部医疗费的％。有670家医院这个比重达到35％以上。

3，病人未支付的医疗费占医院医疗收入的％，美国医院这项指标的平均值是6％；政府公立教学医院的平均值是17。6％；城市政府医院是14。2％；国家安全网医院是26％以上。

国家安全网医院的经济状况如何？

有的医院比较兴旺发达，有的医院比较困难。总的说，国家安全网医院的经济状况不稳定。他们的筹资来源只有一个，就是政府。（这些医院的收入大约有70％是政府拨款。有三个项目：1公办老人医疗照顾；2，公办穷人医疗救助；3，地方政府日常拨款）。市场竞争环境和政府财政困难使公立医院处于经济上十分危险的状况。

城市公立医院的收入增长率

1992－1997年间，教学医院的收入增长率从2.8％下降为1.6％；城市公立医院的收入增长率从4.3％下降为3.7％；1997年经济形势比较好，平均增长率是7.2％，但是，教学医院比较差，不到6％。

市场竞争比较剧烈

公立安全网医院主要收入来源是公办穷人医疗救助项目的病人。病人要付一些，政府要按照就医病人标准补助医院。但是，市场竞争比较剧烈，私立医院也和公立医院争夺公办穷人医疗救助项目的病人。从1993年到1999年，公立安全网医院失去的病人占原有病人总数的32％。

美国安全网医院如何筹资，

谁为免费医疗付钱？

美国安全网医院从各种方式筹集资金。大部分资金是政府的项目拨款，如公办老人医疗照护、公办穷人医疗救助等等。大约50％以上的纯收入来源于上述两个政府项目。安全网医院还有其他非政府项目的收入，如商业医疗保险的付费，自费。所谓自费病人是指没有第三方付款人支付医疗费的病人，这些病人虽然自己付费，但是，付的费用不多。

安全网公立医院的纯收入中，各种筹资来源所占比重

安全网公立医院的纯收入中，各种筹资来源所占比重如下：

地方政府补助17％；

公办老人医疗照护18％；

公办穷人医疗救助38％；

商业保险20％；

自费病人7％。

公立安全网医院补偿不足

公立安全网医院的相当大的一部分医疗服务是没有补偿的，称为对那些不能支付或不愿支付的病人提供的医疗保健。

2001年82公立医院提供了54亿美元的得不到补偿的医疗保健，平均每家医院超过6600万美元。占这些医院总成本的24％。

而美国所有医院的得不到补偿的医疗保健费用只占这些医院总成本的5.6％。

美国所有医院得不到补偿的医疗保健费用大约有25％以上是公立安全网医院支付的，而公立安全网医院只占美国医院总数的2％。

采取各种办法弥补这个缺口

美国不参加医疗保险的人口和医疗保险不充分的人口不断增加。这个负担大部分将落到公立安全网医院身上。公立安全网医院必须采取各种办法弥补这个缺口。包括地方政府和州政府

的补助、公办老人医疗照护、公办穷人医疗救助这两个项目的补助。医院用对商业医疗保险的病人提供服务所得到的剩余来补助穷人。

补偿不足部分如何解决?

公立安全网医院的得不到补偿的医疗保健费用是由以下渠道补偿的：

地方政府补助38％；

公办穷人医疗救助25％；

公办老人医疗照护10％；

其他27％。

美国国家安全网医院是谁办的？如何管理？

大多数国家安全网医院是公立的由政府负责经营。但是，它和其他医院的区别主要是它承担了对弱势人口的医疗保健而不论病人是否有支付能力，以及它的社区卫生服务方向。这些差别比它的管理体制上的差别更加重要。

国家安全网医院的管理结构可以分为三大类：1，由地方政府直接经营；2，独立的公共实体；

3，非营利公司。具体情况如下：

国家安全网医院的经营管理模式

经营管理模式数量构成比

独立的公共实体5551.88

非营利公司98.49

直接由地方政府举办2523.58

直接由州政府举办1716.04

合计106100.00

自少和灵活性差

2003年，40％的安全网医院是州政府和地方政府直接经营的，在这种经营模式下，医院接受政府管理，法律上没有独立性；有的成立一个咨询委员会，有的没有成立咨询委员会。越来越多的医院要脱离这种经营管理模式，因为自少和灵活性差。

适应市场需要，必须克服的障碍

在目前的卫生保健市场上公立医院能够有效而成功的经营需要克服下述障碍：

不适应民间的服务要求；

地方政府委托任务；

在竞争环境下不能从战略上制定计划，

因为政府机构要遵守阳光法律，

公立医院的一切信息都要公开等等。

公立医院改变经营模式，

建立独立的公共实体

现在，国家安全网的一些成员医院已经改变经营模式，建立独立的公共实体。2001年这种模式的医院已经占安全网医院的53％，就是这种模式也有不同的组织形式。

如政府实体（GovernmentEntity）内独立的管理委员会；

医院税区（HospitalTaxingDistricts）；

上级政府派出的医疗公署（Authorities）；

公共津贴公司（PublicBenefitCorporations）

这些实体的定义如下：

医院管理委员会

1，政府实体（GovernmentEntity）内独立的管理委员会

医院或医院管理委员会有权管理医院的日常业务，使它和政府直接管理时相比较有较大的自。

2，医院税区

（HospitalTaxingDistricts）

由州政府立法规定在州政府管辖下在明确地理边界的区域内有独立收税权的行政机构。按照财产收税。医院经费不是地方财政支出一部分，而是地方财政收入的一部分。

美国，加拿大，英国都有医院税区。

3，医院管理公署（Authorities）

由州政府医院管理公署法令实施。属于上级政府派出的医疗权力机构。这个权力机构和地方政府平列，是由独立的管理委员会管理的独立实体。没有税权。

4，公共津贴公司

（PublicBenefitCorporations）

这是一个独立的公共法人实体，它对所在州当地居民提供津贴。虽然有些州具备设立这种实体的法律条文，但是，一般情况下需要专门制定一个法规解决卫生系统的特殊需要。

公立医院实际上已经接受政府委托，对弱势人口提供大量公共津贴，就是没有实行公司制。没有和财政脱钩。如果实行了公司制，然后医院公司和政府签订协议继续承担对弱势人口提供公共津贴的任务，公共津贴的费用由政府承担。这就是公共津贴公司。

其余8％的安全网医院

其余8％的安全网医院是非营利公司法人。这些医院是免税的，他们和地方政府签订合同完成安全网卫生服务。有时候，地方政府对这些医院的管理委员会保留某种程度的控制权。

研究美国公立医院职能和制度的体会和启发

首先，研究美国政府举办公立医院的目的。据美国2000年全国公立医院协会对美国安全网医院和卫生系统的总结报告指出，国家安全网医院从上个世纪80年代组建，负责对低收入人口提供廉价的门诊和住院服务，提供社区卫生服务、对突发卫生事件作出准备、负责进行医学教育承担教学医院的任务。从1980年的5家公立医院，发展为现在的100多家。他们把这些公立医院称为国家的安全网医院，对公办老人进行医疗照顾、对公办穷人提供医疗救助是为了构建一个安全的社会环境，对突发事件作出反应，则更是为了社会安全。培育医师则是为了建设美好的未来。

借鉴美国的经验，我国继续留在政府内的医院同样需要重新定位自己的职能。要把保护公共健康安全作为自己的主要职责；保护弱势人口的健康为主要目的。不可把眼睛盯住那些有条件享受医疗保险的人口；要盯住那些没有条件享受医疗保险的弱势人口。对穷人提供医疗救助、对保险不足的流动人口打工族提供医疗安全网。应该和我们过去的一些概念告别，接收新的概念。公立医院不是为那些已经享受医疗保险的人口设立的，而是为那些没有条件享受医疗保险的弱势人口设立的。如果改革后的公立医院能够真正树立这种形象，哪真是卫生事业的大幸，中国劳苦大众之大幸，是中国共产党之大幸。

如何判断医院的营利性和非营利性？

参考美国的经验，只有那些对弱势人口提供大量慈善的医院才有资格申请免税优惠。我国政府办的哪家医院做到对弱势人口提供大量慈善了？美国公立医院为什么可以免税，可以得到政府津贴？因为他们提供了大量慈善。

医院待遇的公平性

医共体医保管理办法篇4

一、现行医疗体制的主要问题和根源

对于现行问题比较集中的看法有：（1）曾备受国际赞誉的公共卫生萎缩，尤其农村的三级网瓦解；（2）未享有任何医疗保障的人群比例升高，个人付费比例过高（国际社会从平等享受、保障面、成本、质量四方面对医疗卫生系统进行评价，因此尤为注重此点）；（3）社会医疗保险制度设置有误，偿付机制不合理；（4）公立医院的盈利动机过强，医务人员激励机制导向有误；（5）政府规制和监管缺失，医药费快速增长。关于这些问题产生的根源，有多种看法。

（一）政府投入严重不足且投向有误

我国医疗卫生事业总投入中只有1/6的资金来自政府，且并未用来纠正医疗领域的“市场失灵”，即用于预防保健与基本医疗。农村和城市的社区卫生和公共卫生事业，反倒被市场牵着鼻子走，向城市大医院集中，这就进一步扭曲了资源配置结构，扩大了城乡差距。

（二）政策失误

集中表现在政府对于公立医院“给政策不给钱”，投入靠财政，收费靠市场，迫使公立医院以经济效益为目标，触发了滥收费、乱诊治、乱检查、医药合谋，最终导致患者负担的医药费持续大幅增长。

（三）过度市场化

错误地倡导“国退民进”、套用国企改革扩大自、产权改革等包租买断的办法改革医疗机构，致使公立医院与牟利企业无异；又纵容医药合谋和医药过度捆绑，致使药价虚高，且导致重治轻防和过度服务。

（四）“垄断下的伪市场化”（亦即市场化不足）

有关部门的研究报告，把10年医改不成功归因于市场化倾向，引起社会强烈反响，但也遭到质疑。市场化的基本特征是自愿合约、公平竞争加上适度的监管。过去的医改只是引入了市场竞争机制，政府既没有及时地引入民间资本投资医疗卫生事业，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是开绿灯任由公立医院搞创收，使医疗变成奢侈品。所以，这不是市场化过度而是市场化不足，或称行政控制和垄断下的“伪市场化”。政府应当好“裁判员”、“教练员”，不当“运动员”。现行体制下卫生部门既是办医者、管医者，又是执法者，“三合一”体制不可能客观公正。

（五）公立医院追求盈利使公共管理混乱

公立医院的盈利动机强，是因为盈利能大家分，这本质上不是市场机制，即并没有通过价格信号主导社会资源配置，而是公立机构内的管理制度混乱。社会的医疗成本谁来买单？多大比例政府承担，多大比例私人承担，这些是政策问题不是市场机制问题。个人买单越来越多，不是市场化而是付费的私人化。

（六）政府规制与管理失灵

政府规制不当，是导致当前大多数问题的根源。卫生部门与医院管办不分、宏观管理与微观规制的机构不分、综合医疗机构与初级卫生保健机构（农村）不分，致使利益导向挤压了服务导向。

二、医改的目标与方向

第一种意见，建立政府主导下的公共医疗体制。基本卫生（预防保健、社区门诊）由政府免费提供，专科和综合医疗的主体通过社会医疗保险制度筹资，由政府管理并加以严格规制。同时，重点资助贫困人口，加强制度的覆盖面和公平性。这近似于欧洲大陆的全民健保制度。反对者提出，欧洲全民健保所必需的社会条件，如人口规模有限、贫富差距地区差距不大、社会心理稳定、政府治理有序等等，在今天的中国大都不具备，启动这个计划有相当的风险。

第二种意见，建立政府规管下的市场医疗体制。城乡社区卫生服务只提供预防保健、健康教育，将社区门诊以上的医疗行业彻底市场化，公立医院实行产权改革，与卫生部门脱钩，按营利与非营利机构分类管理，政府建立覆盖全民的医疗保险体系、开放商业医疗保险市场，形成政府和保险机构两个相对独立的监督主体。反对者认为，这样做会导致社区卫生服务成为空架子，医院服务成了金饭碗，即便政府能控制住价格，也无法避免医院之间的装备竞赛和医疗总费用上涨。

第三种意见，建立政府规管下的健康公共服务产业发展体制。基本卫生（预防保健、社区门诊）由政府部分免费部分成本价提供，专科和综合医疗通过社会医疗保险、互助医疗保险（非营利）机制加以规制。建立社区医生首诊制和双向转诊制连通两个服务体系，未来将医疗保险覆盖范围向基本卫生延伸。无论社区卫生还是医院卫生机构，都实行管办彻底分离，并对所有办医者实行立法保障的规制管理。反对者认为，这过于理想化，起码短期难以实现。

（一）三种意见的共同点

一是支持政府对基本卫生大力投入。预防为主、政府承担公共卫生及基本医疗，是看起来慢实际上快、看起来虚实际上实的政策。预防保健服务由政府免费或低费提供，也是国际上的通行做法。原因是预防保健的社会效益十分巨大且难于度量，个人往往因为见效慢而不愿投入，以市场机制提供反而低效。这类服务的提供方式主要视其与医疗机构有无利益冲突而定。国际社会常见做法是由独立公共卫生机构提供，同时政府需要施以特殊的规制。二是建立覆盖全民的医疗保障模式，不能只保障正规就业的人口。

（二）三种意见的分歧点

分别在于基本卫生与专科和综合医疗的联系、社会保险起作用的方式、医院的产权结构和融资方式、卫生部门的角色、政府履行责任的方式等。分歧的根源可以归结到对政府和市场之间关系的不同认识。较为一致的看法是政府和市场都必不可少，医改既要政府主导，又要利用市场机制。这实际上也是世界各国医改的趋势：倾向市场体制的国家，如美国正在加大政府的投入和规制，改善医疗制度的覆盖面和公平性；倾向政府主导体制的国家，如英国、瑞典，在公营系统引入准市场竞争机制，加强效率。

（三）不同的认识主要在于为什么利用、在哪些方面利用、如何利用和多大程度上利用市场机制

一是依据经济学的公共产品理论。将公共卫生与医疗服务划分为公共产品和私人产品，公共产品需要政府主导，私人产品应该市场运营加政府监管。公共卫生明显是公共产品，应由政府提供，社区门诊主要影响个人，可由市场处理，至于大病和专科，个人风险太大，大部分人无法承担，应由社会组织。而社会的组织方式，依据对公平的理解，分为社会保险融资和全民健康服务式的税收支付。这种理论和应用被批评为机械划分卫生服务，割裂市场与政府。二是依据公共服务产业理论。公共服务的规划者（管规划、融资、安排、管理、监督）和独立的生产者形成常规的类似产业的关系，共同满足使用者的需要。在这样的产业框架中，不同性质的社会机构都能通过接受规划者的共同严格规制，成为服务的生产者，从而超越了服务以及机构的公私性质。因此，政府部门与卫生机构管办分开，各类卫生机构无论公私都可在政府规制下为公共目标服务，市场机制从而融入了公共规划，从而统一于宏观目标。但这对于政府规划和规制的要求相当高。三是依据规制经济学的理论。由于信息不对称，消费者无法对医疗服务的数量和质量做出恰当评估，形成医院（供方）强卖的医疗市场，导致市场机制失灵。因此，必须由政府对医院和医疗活动的价格、数量、质量等方面进行直接的微观干预（规制和管理），这与私人产权有冲突。

三、医改的切入点和步骤

一种意见认为，医改难在资源配置和财政投入方面，目前最需要的是找准能够用低成本实现高跨越的切入点。另一种意见认为，医改难在协调。现行医疗体制下政出多门，医疗卫生涉及卫生部、财政部、发改委、商务部、食品药品监督管理局等18个部门，在市场体制下各有各的利益。对于医改切入点的不同看法有以下几种。

（一）医改分两步走，先理顺财政关系，再调整服务体系

医改要明确划清政府在医疗卫生中的权力和义务，财权和事权要统一。否则，在现行财税体制下，地方政府的财力得不到保证，再好的政策也难于实施。服务体系调整要将预防保健、基本医疗与专科、综合医疗分开，投入向前者倾斜，向农村和贫穷人口倾斜。由于国家财力有限，可逐步推进，给政策执行、市场成熟留下发育空间。

（二）从城乡社区卫生服务机构建设起步，实施“管办分开”

城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院为独立法人，主要承担预防保健、健康教育和门诊医疗等职能。县（区）政府办、乡（街道）政府管，由地方政府依据相关政策进行规制和管理，包括招聘负责人和人事自主，卫生部门只进行政策规划和业务指导。这样做可先绕开各级卫生部门与医院盘根错节的利益关系，从基层卫生机构改起，有利于以低成本实现高跨越，扩大医改受益面，降低患者付费比例，并为医院改革创造环境和经验。反对者认为，社区卫生机构不是医疗体制的主体，社区卫生问题也不是医改的核心，搞好了也只是局部受益。重点应该放在医院产权和管理体制改革。

（三）对公立医院进行制度改革

有两种意见，一是引进社会资本进行产权制度改革，将大多数公立医院改成股份制，实现独立经营。二是进行医院与卫生部门脱钩、管办分开的规制改革。医院还是公有制，但成立主管医院的专业管理部门，或者在医院内建立董事会制，招聘院长，院长决定人事，从而改变政府职能，从管理医院人、财、物，到保障和规制公共卫生服务，确保公正、公平的医疗卫生服务环境。反对者认为，我国国有资产维护和公立机构管理都是难题，由此切入费力大效果小。

（四）扩大社会医疗保险的覆盖面，加强规制职能

将社会医疗保险先在城市扩大到所有人口，提升医疗制度的公平性。反对者认为，覆盖全民目前难实现，参保率没保证，且即使覆盖面扩大，也无助于改善医疗费用恶性上涨、健康水平持续下降的现状。以社会保险机构作为规制机构，目前不现实，因为医院拥有巨大优势，规制难度太大，且保险机构制度和能力建设目标短期内难以实现。

（五）调整政府政策和部门的规制职能，提升政府规管能力

成立国家卫生健康委员会以统筹体制改革，实行垂直的一体化管理以有效配置资源，引进国外品牌医院以加大竞争压力。反对者认为，现有部门设置已成既定格局，用一个凌驾于各部委之上的综合部门来统筹医改全局，可操作性不大，非但不能制约，反而画蛇添足。国际经验也证明，这种观点与英国和原英联邦国家的医改方向相悖。这些国家正努力下放权力，推动医院更具主动性，在政府给定的资金内，减少成本、提高服务质量和效率以得到更多奖励。

医共体医保管理办法篇5

一、晋江市新型农村合作医疗制度创新的主要做法

晋江市政府之所以进行新型农村合作医疗制度创新，与其所处的经济社会环境密切相关。该市位于福建省东南部，是著名的侨乡，也是海峡西岸经济区的重要组成部分，外商及港澳台商投资为晋江市的经济发展做出了重要贡献。晋江市处于改革开放的前沿地带，较为发达的市场经济基础为转变政府职能、打造现代服务型政府提供了良好的外部条件。

（一）将新型农村合作医疗的经办业务外包给保险公司。晋江市政府于2005年筹备新型农村合作医疗，并于2006年正式开展新型农村合作医疗业务。该市没有采取卫生部门经办新型农村合作医疗业务的做法，而是实行政府购买服务的方式，将新型农村合作医疗的具体经办业务进行外包。晋江市政府规定参与新型农村合作医疗业务竞标的标准有三个：第一，竞标对象为保险公司；第二，不允许从新型农村合作医疗基金中进行盈利；第三，不允许将保险公司的其他业务与新型农村合作医疗业务进行捆绑。经过招标与协调，最终选择了实力较强的中国人寿保险公司晋江市支公司承办新型农村合作医疗的具体经办业务。

（二）将新型农村合作医疗基金开设账户置换办公场所。国务院规定新型农村合作医疗基金应该在国有商业银行设立专用账户，确保基金的安全和完整。而开展新型农村合作医疗业务需要一定的办公场所，晋江市政府在政策允许的范围内，用新型农村合作医疗基金开设专门账户的方式置换办公场所，实现了政企双赢的局面。晋江市政府按照国务院关于新型农村合作医疗基金管理的相关规定，向全市的国有商业银行进行招标，有两个要求：第一，必须无偿提供足够的办公场所；第二，办公场所必须在晋江市城区内。晋江市将在满足上述条件的银行开设新型农村合作医疗基金专用账户。最终，由中国农业银行晋江市支行免费提供了1000余平方米的办公场所，极大地节省了新型农村合作医疗的公共财政支出。

（三）将城镇户籍人口纳入新型农村合作医疗保障范围。晋江市新型农村合作医疗机构积极拓展保障人群范围，将没有纳入城镇职工医疗保险和铁路职工医疗保险的城镇户籍人口纳入新型农村合作医疗的保障范围。2010年，全市新型农村合作医疗的参合人数是95万余人，其中，城镇户籍人口达到20余万人，参加新型农村合作医疗的城镇户籍人数占总参合人数的1/5。参加新型农村合作医疗的城镇户籍人口，在个人缴费金额、财政补贴金额以及报销政策等方面享受与农业户籍人口相同的待遇。该项政策扩展了新型农村合作医疗的保险人群基数，提高了保障水平，增加了新型农村合作医疗基金的抗风险能力。

二、创新后的新型农村合作医疗运作机制

（一）实行“筹、监、办”相分离的运行模式。晋江市遵循“政府领导、统一筹资、监管分离”的原则，实行新型农村合作医疗“筹、监、办”相分离的运行模式。市镇两级政府分别成立新型农村合作医疗领导机构，负责筹集医疗基金等统筹协调工作；监督管理工作主要由新型农村合作医疗管理中心负责（挂靠卫生局）；补偿等业务经办工作主要由新型农村合作医疗服务中心负责（太平洋寿险晋江支公司设立）。新型农村合作医疗基金专款专户、封闭运行，管理中心和服务中心的运行经费由市财政预算专项核拨。晋江市新型农村合作医疗运行模式如图1所示。参合群众的就医补偿业务和对医疗服务供方的监督工作，主要由太平洋保险公司晋江市支公司负责，实现了真正意义上的第三方付费模式。

（二）保险公司组建专业化经办团队。保险公司专门为晋江市新型农村合作医疗的发展造就一支专业化队伍。太平洋保险晋江市支公司成立新型农村合作医疗服务中心，招聘员工59人，其中50人为医药卫生护理专业人员，大专以上学历占总人数的71%。由保险公司招聘合作医疗经办人员，不仅避免了由卫生部门办理合作医疗业务引发的人员编制问题，而且，招聘时较好地避免了人际关系的干扰，公司能够招聘到足够数量的专业人员，使新型农村合作医疗经办人员的招聘更具有针对性。除了在服务中心总部工作必需的人员外（如计算机信息平台的管理、财务等），太平洋人寿保险晋江市支公司将其余所有人员安排在定点医疗机构工作，进行新型农村合作医疗的费用补偿和对定点医疗机构监管的工作。

（三）保险公司全国性互助稽查网络。保险公司的优势是其营业网点遍布全国各地，为了加强对异地就诊费用的核查、降低成本和提高办事效率，保险公司建有全国性互助稽查网络，各个保险公司的分公司可以通过这一互助稽查网络进行异地就诊费用的稽查，以确保就诊费用的真实性。晋江市的县外就诊病历较多，一方面由于晋江市外出务工和经商的人员较多；另一方面，晋江市经济较为发达，城乡居民收入普遍较高，所以到县外就诊的居民较多。卫生部门经办合作医疗业务时，由于合作医疗的开展是以县为单位进行，所以，一个县的合作医疗管理部门无法要求别的县的合作医疗管理部门核查异地就诊费用，因此，如何有效核查县外就诊病历是新型农村合作医疗发展过程中亟待解决的难题。太平洋人寿保险晋江市支公司利用母公司的这一全国性互助稽查网络，对异地就诊的病历进行核查。截至2010年12月，太平洋人寿保险晋江市支公司已经核查的病历中，除了福建省内（不含泉州市，晋江市隶属于泉州市）的329例病例外，还有分布在全国20个省市自治区的123例病例。利用保险公司全国性互助稽查网络核查异地就诊费用的方式，解决了由卫生部门经办合作医疗业务时难以完成的问题，降低了稽查成本，保障了新型农村合作医疗的基金安全。

三、制度创新促进新型农村合作医疗运作效率

（一）制度改革实现了组织资源共享。晋江市新型农村合作医疗的制度创新，实现了组织资源共享，节约了投资和人力，极大地节省了公共资源。除了新型农村合作医疗共享保险公司的全国性互助稽查网络外，还在另外两个方面实现了共享。其一，共享了保险公司的基础信息系统平台。太平洋人寿保险公司晋江市支公司在已有计算机信息技术平台的基础上，为满足新型农村合作医疗的需要进行了软件的后续开发，而新型农村合作医疗则不需要进行基础性信息系统平台的投资。其二，共享了新型农村合作医疗基金。晋江市将新型农村合作医疗基金开设账户置换办公场所的举措节省了办公经费。笔者曾经到全国多地进行有关新型农村合作医疗运行情况的调研，当地新型农村合作医疗的干部往往提到多家银行想法设法将其作为新型农村合作医疗基金的开户银行。新型农村合作医疗每年上亿元的医疗基金，对于任何一家县级金融机构都是一笔可观的业务。晋江市则利用开设医疗基金专户的机会无偿换取了开展新型农村合作医疗业务所需的办公场所，实现了资源共享，节省了公共投资。

（二）制度改革降低了运作成本。晋江市新型农村合作医疗的制度创新降低了运行的成本。2010年度，晋江市新型农村合作医疗人均运行费用为2.5元，占人均筹资180元的1.39%。据测算，如果将新型农村合作医疗的相关工作交由卫生部门承担，则人力资源及管理运行费用将增加50%以上。保险公司利用自身的专业化优势，降低合作医疗运作的成本，这就是专业化团队运作提高效益的结果。例如太平洋保险公司晋江支公司于2009年度通过全国性互助稽查网络核查在北京某医院发生的一个病例，结果表明这是一起虚报就诊费用近50万元的案例。该案例异地协查的实际支出为337元；而如果由卫生部门直接经办新型农村合作医疗业务，则包括交通和住宿费等的支出为3404元。该案例异地审核的成本仅是直接审查费用的1/10。而张建平等（2006）的研究发现，河南省新乡市由卫生部门经办新型农村合作医疗业务时，管理费用为1000万元，而将业务交给保险公司后，管理费用仅为卫生部门管理合作医疗业务的1/10，并且保险公司还有少许利润。本案例验证了刘峰等（2004）、张建平等（2006）、李潍（2008）和宁满秀等（2010）的研究，引入商业保险公司经营合作医疗业务，有助于降低运作成本。