医疗投标项目实施方案篇1

关键词：工程前期；甲方；工程管理

前言

在我国医疗技术与经济不断发展的推动下，大量医院均迫切期望改扩建现有建筑。然而医院对于建筑工程管理并不熟悉，怎样才能使得耗费巨资建起的新建筑在充分满足科研、医疗以及教学的要求的同时又能预留好可持续发展的空间呢？这值得人们思索。事实上，医院基本建设项目主要有扩建、购置、拆建、新建项目。在众多阶段中，对工程项目投资影响最大的就属工程项目前期管理阶段了，其对于工程总投资而言起到了决定性影响。为此应当重视前期管理工作的开展，充分认识管理中所存在的科学性、公正性、可行性研究、客观性以及设计阶段上的不足，切合我国实情与国外领先的管理经验，积极和国际市场接轨，强化工程项目前期管理体制改革工作。下面笔者将站在工程项目前期管理影响医院基建项目投资这一角度对当前工程项目前期管理领域内的问题进行分析与阐释。

1医院基建工程项目的趋势和特点

当前我国有大量医院都碰见了以往主要医疗用房无法满足时展需要及内部扩张的要求。为更好地环节冲突改良医疗环境问题唯有改造旧房抑或是另建新房了，也正是因为如此卫生行业就引发了基建潮。而在医院项目建设过程中，主要有下面三大特征：

第一，单体建筑面积大、楼层高。由于新建项目要考虑到医院建设设计规范、考虑到人均床位占有面积、考虑到医院的容积率、医院的绿化率还要考虑用房一定前瞻。因此，动之几万平方米的建筑己司空见惯。由于以前的医疗资源的配备，许多大医院都地处城市的繁华地段而寸土寸金，故现今盖楼只能向上或向地下发展。所以超大建筑也屡见不鲜、纯属必然。

第二，房屋要求多样化，建筑结构复杂化.基建管理难度大。现在建造主要医疗用房往往集门诊或住院、手术室、检查、治疗、部分保障供应等于一体。因此建筑要求和结构日趋复杂，同时参与建筑施工、安装的队伍也多样化。就是同属装饰、装演的项目，有时为了抢时间、争速度也经常会出现五家队伍同时施工的情况。这些都对基建管理提出了更高的要求。

第三，在医院用房设计中人性化、智能化、安全性方面的考虑越来越多。医院服务对象为弱势人群，所以在医院建筑的理念、功能、流程等贯穿着“以病人为中心”的思想。

2医院基建前期管理存在的问题

如今部分医院追逐规模扩大化，盲目扩张发展。事实上，有些医院的医疗用房在规模及面积方面均已到达很高的水准，然而因地区抑或是国家对卫生资源规划不均衡，导致重复扩建、改建现象相当严重，其主要反映在下面几点上：

第一，基建人员素质不高。建设项目管理是一个专业性很强的学科。而医院建筑在民用建筑类来说是最为复杂的建筑。对建设管理人员有很高的专业知识的要求。而目前相当多的医院基建管理人员大都不是工程专业或工程管理专业出身，专业知识匾乏，因而无法胜任本职工作，远达不到专业化管理需要。项目管理上无法进行专业化管理。往往造成项目在投资、进度和质量方面失去控制。导致项目管理目标无法实现。社会效益及经济效益都造成较大的损失。

第二，招标存在问题。建设项目进入到准备施工程序后，首先是要通过招标选择施工队部。在当前要选择实力雄厚、业绩优良信誉良好的施工企业并不是一件容易的事。虽然社会上的大中型施工企业众多。也不乏优秀的施工企业。但是在目前，一个广泛存在的问题是我们不得不面对的。就是施工企业的挂靠。一些财力雄厚的个人或企业以具有投标资质企业的名义进行投标，进而获取中标。组织草台班子施工或干脆把合同进行转包，严重违反我国的招投标法和建筑法。如何避免这一情况的发生是需要我们认真思考的。

第三，基建工程设计方面的问题。在基建管理中，基建工程设计是尤为重要的环节。方案优化工作没有引起特别重视。在方案选定后就进入初步设计阶段，这一阶段的工作尤为重要。一是设计单位的选择，我国在设计单位的选择上是采用设计招标的方式，方案的优劣主要是评标委员根据有关规则判定打分。这就难免会参杂一些主观因素。

3基建前期管理工作问题解决对策

笔者结合多年来从事医院基建工作的管理实践，就如何科学合理地管理好医院基建工程，谈几点就相关问题解决对策的体会。

首先，努力提升基建相关素质。基建管理工作涉及众多学科。这对基建管理者提出了更高的要求。为此，应注意提高管理者的素质，能自觉地抵制各种歪风，把人民的利益放在第一位；廉洁奉公，遵纪守法，不以权谋取私利、严格执行有关法律法规及有关制度规定。

其次，坚持招标程序的刚性化与日程安排的弹性化。招标信息与报名，资格预审，招标文件起草与审核，开标会，评标报告，中标通知书和履约保证金通知单的签发等严格按程序执行。统一编制计划和组织实施方案。特别是资格审查、招标文件、开标会、评标报告、履约金通知单及缴纳等相关事项均由招标中心把关审核。并在招标流程操作上持续改进，不断提高工作效率。为此，在项目的招投标环结，要严格遵守法律，严格执行政府有关规定，坚持公开、公平和公正的原则。严格依法办事。近年来，为了规范建筑市场秩序，建立一种公正、公平、公开的竞争机制，从源头上扼制腐败现象，政府制定了建筑工程招投标等有关办法。

最后，高度重视方案设计。招标工作结束后，项目的设计方案也就选定了。但此时的方案是设计单位根据院方提供的设计任务书设计的。作为设计人员（来说他可能是建筑）对医院的建筑实际使用功能和流程等不可能十分了解。因而，设计单位投标方案是不可能达到最优的。下一步的方案优化工作就显的尤其重要了。方案既要符合建筑设计规范的要求又要达到建筑的医疗使用功能要求。在招标选择设计单位具体工作中除对设计单位在资质上有一定的要求外，更要注意的是设计单位是否专长于医院设计，本项目的设计人员是否具有医院设计经验。医院要由医疗行政部门牵头组织相关科室负责人参与方案的修改工作，提出意见和要求。必要时设计人员和医疗专家结合起来共同讨论修改方案。以使方案优化工作又快又好的完成。优化工作完成后要由相关负责人会签后报院领导批准。最终方案完成经领导批准后就可以进入施工图设计阶段，在施工图完成后就不允许再有大的修改，否则会将会对项目的投资、进度及质量等造成很大影响。

4结论

要想更好地为人民群众服务，医院必须搞好基础建设。合理、正确、科学地把前期管理工作做好是促进现代化医院建设的必备条件，也是实现医院可持续发展的重大决策的保障，是提高效率、研究、节俭的有效渠道。目前，因工程复杂度在提升，故管理工作要求变得愈来愈高。而身为医院基建队伍中的一员，我们更应该对基建工作当中显现出来的诸多问题展开深层次剖析，仔细汇总经验教训，注重并强化对医院基建工程的领导工作，用科学的态度去看待问题，不断创新，积极进取，力求使医院基建工程管理水平迈向一个新的台阶。

参考文献：

[1]薛立新.工程项目建设前期管理实践及体会[J].企业技术开发.2013（07）

[2]黄玉生.基建项目管理中的甲方管理探讨[J].商场现代化.2012（02）

医疗投标项目实施方案篇2

第一章医疗卫生材料项目申报单位及项目概况

近年来，我国医用敷料行业保持高速发展，出口始终占全球医用敷料出口总额的20%以上。由于我国是传统纺织大国，也是全球最大的棉花生产国、消费国和进口国，棉花纱线产量大，纺织行业产业链较为完善，具有很好的产业集群优势。因此，出口优势产品主要是棉花、纱布、绷带等天然材料类医用敷料。但这些产品技术难度较低，附加价值不高。另外，虽然现在已处于后金融危机时代，全球经济正在缓慢复苏，但我国的出口行业面临一些困难，医用敷料行业也不能幸免。XX年，从国家统计局陆续的物价等经济数据来看，居民消费价格指数(cpi)和工业品出厂价格指数(ppi)等环比都继续上升，我国通胀压力进一步加大。

第二章医疗卫生材料项目发展规划、产业政策和行业准入分析

本项目实施后，主要生产普通敷料、新型功能性卫生材料，项目建成达产后可形成年产各类医用卫生材料3420吨的生产能力，达产年可实现销售收入约12132.00万元，该项目内部收益率为24.86%，大于15%的目标收益率，所得税后净现值5820.29万元(远大于零)，投资回收期5.57年较短，盈亏平衡点为23.22%，项目各项财务指标良好，抗风险能力较强，从经济上看，该项目切实可行。

第三章医疗卫生材料项目资源开发及综合利用分析

1、资源开发方案。

2、资源利用方案。

3、资源节约措施。

第四章医疗卫生材料项目节能方案分析

1、用能标准和节能规范。阐述拟建医疗卫生材料项目所遵循的国家和地方的合理用能标准及节能设计规范。

2、能耗状况和能耗指标分析。阐述医疗卫生材料项目所在地的能源供应状况，分析拟建项目的能源消耗种类和数量。根据医疗卫生材料项目特点选择计算各类能耗指标，与国际国内先进水平进行对比分析，阐述是否符合能耗准入标准的要求。

3、节能措施和节能效果分析。阐述拟建医疗卫生材料项目为了优化用能结构、满足相关技术政策和设计标准而采用的主要节能降耗措施，对节能效果进行分析论证。

第五章医疗卫生材料项目建设用地分析

本项目计划在****工业园区新征土地60亩，规划建筑总面积27400平方米，其中：纺织生产车间6000平方米、医用纱布、绷带生产车间8200平方米、敷料新产品生产车间8000平方米、医疗卫生用品消毒包装车间4000平方米、办公及其他辅助用房1200平方米、配套完成厂区道路、供配电、给排水、消防、环保等辅助工程。引进现代化的先进生产和检验分析设备。

第六章环境和生态影响分析

l、环境和生态现状。包括医疗卫生材料项目场址的自然环境条件、现有污染物情况、生态环境条件和环境容量状况等。

2、生态环境影响分析。包括排放污染物类型、排放量情况分析，水土流失预测，对生态环境的影响因素和影响程度，对流域和区域环境及生态系统的综合影响。

3、生态环境保护措施。按照有关环境保护、水土保持的政策法规要求，对可能造成的生态环境损害提出治理措施，对治理方案的可行性、治理效果进行分析论证。

4、特殊环境影响。分析拟建项目对历史文化遗产、自然遗产、风景名胜和自然景观等可能造成的不利影响，并提出保护措施。

第七章医疗卫生材料项目经济影响分析

1、经济费用效益或费用效果分析。从社会资源优化配置的角度，通过经济费用效益或费用效果分析，评价拟建项目的经济合理性。

2、行业影响分析。阐述行业现状的基本情况以及企业在行业中所处地位，分析拟建项目对所在行业及关联产业发展的影响，并对是否可能导致垄断等进行论证。

3、区域经济影响分析。对于区域经济可能产生重大影响的项目，应从区域经济发展、产业空间布局、当地财政收支、社会收入分配、市场竞争结构等角度进行分析论证。

4、宏观经济影响分析。投资规模巨大、对国民经济有重大影响的项目，应进行宏观经济影响分析。涉及国家经济安全的项目，应分析拟建项目对经济安全的影响，提出维护经济安全的措施。

第八章医疗卫生材料项目社会影响分析

1、社会影响效果分析。阐述拟建医疗卫生材料项目的建设及运营活动对项目所在地可能产生的社会影响和社会效益。

医疗投标项目实施方案篇3

XX项目位于沿海地区，东面为大面积林地，北面为城市主干道和大量居住区，西侧为规划中商业区。本地块东西长495m，南北长830m，用地面积400亩（2666667平方米）；一期建筑面积300513.10平方米，其中地下73950.85平方米，地上226562.25平方米；共有科研办公楼、综合医院医技楼、住院楼、感染疾病区、心理疾病区、备勤宿舍和能源中心组成。

二、项目投资决策主要内容

1.市场及项目调研阶段市场调研包括目标城市同类项目供需状况、土地市场状况、国家调控及地方政策情况、目标城市规划情况、税收政策、开发成本等情况，项目调研包括规划指标、用地情况以及周边配套等，调研结束后，要将调查内容形成调研报告，并由专业部门组成团队进行产品定位分析，才能为项目投资提供合理的依据。医疗卫生事业关系到人民群众的身体健康与切身利益，是社会高度关注的热点，因此该项目在某市的需求量很大。国家鼓励改善居民就医条件，提高公共服务质量，长期以来该片区医院由于缺少资金，设备设施严重老化，造成服务能力下降，同时医疗人才向东、南部转移，更加重了南北医疗差距，因此政府对建设医疗健康中心项目是保持鼓励态度。该项目现状基础设施配套条件不足，特别是区域内医疗卫生、教育等相关服务设施不足，不能满足经济社会发展的需要，为促进该片区的建设与发展，确定建立XX建设工程。该项目的建设有助于某市医疗机构合理布局，卫生资源优化配置，解决该市北部地区医疗设施服务供应不足的矛盾，缩小南北差距，实现城市的均衡发展；同时为人民群众提供更为可靠的健康保障，为建设和谐社会提供有力支撑。

2.规划方案设计阶段根据项目指标和规划要求，综合调研报告的产品定位分析进行项目规划方案设计，规划设计方案要细致、合理，符合相关规范要求，该项目的功能定位于某市北部医疗中心，由综合医疗、感染性疾病、心理精神疾病等功能组成。该项目的设计标准包括安全使用年限50年，耐火等级一级，抗震设防烈度7度，结构形式为钢筋混凝土框架结构、楼板采用井字梁结构、内外墙均采用加气混凝土砌块。该项目的建设标准参照《民用建筑设计通则》GB50352-2005、《建筑结构荷载规范》GB50009-2012、《建筑抗震设计规范》GB50011-2010、《建筑地基基础设计规范》GB50007-2011、《地下工程防水技术规范》GB50108-2008、《建筑给排水设计规范》GB50015-2010（2014年版）、《综合医院建设标准》（2014年修订版报批稿）、《综合医院建筑设计规范》GB51039-2014、《无障碍设计规范》GB50763-2012、《建筑设计防火规范》GB50016-2014、《公共建筑节能设计标准》GB50189-2005。项目经济技术指标如表1所示。

3.项目风险该项目投资方式主要采用政府资本和社会资本联合发展机制，项目实施期限较长，一些风险可能会出现政府和社会资本都无法预料的变化，导致风险发生概率上升或财务损失增加。在项目协议中，应按项目参与方的财务实力、技术能力、管理能力等因素设定风险损失承担上限，不能由某一方单独承担超过其承受能力的风险。

将项目风险进行划分，其中政府承担的风险包括国有化、取消、扣押、没收风险，政府无作为或负面作为风险，税率提高风险，政府中止特许合同风险，场地可用性/准备风险，外部配套条件可用性风险，政府部门违约风险，法律变更风险，土地使用权变化风险；社会资本承担的风险包括融资风险，承包商违约风险，工程质量风险，工地安全风险，劳资/设备的获取风险，民工争端风险，建设成本超支风险，工期风险，地质条件风险，工程变更引起的工期或成本风险，运营成本超支，服务质量差，维修成本高，运营效率低，设备设施使用情况，移交后设施情况，收益不足风险，原辅料价格上涨风险，投资人破产风险，违反融资合同，第三方延误/违约风险，资产完整性（抵押、担保）风险，贷款利率变化风险；共同承担的风险包括项目审批延误风险以及不可抗力风险。

4.项目效益测算阶段

（1）价格预测：通过调研某市分析，项目周边物业租金价格0.7-2.0元/m2天，平均价格1.2元/m2天。考虑项目医院设施特点，设定调整系数1.0，本项目出租价格约1.2元/m2天。

（2）收入估算：项目整体经营期为10年，出租收入约28.0亿元。

（3）税金：包括营业税金及附加、房产税等。营业税按收入的5%计算，城市维护建设费按营业税的7%计算，教育费附加按营业税的5%计算。计算期内合计约1.6亿元。房产税按收入12%计算，约3.4亿元。

项目可以为区域的居民创造一定就业机会，提高区域居民的收入，这主要体现在项目的建设期间和使用期间。项目的建设会对建筑材料、绿化苗木、餐饮、住宿、娱乐设施、交通运输等产生一定的需求，创造部分就业机会，提高居民的收入水平。同时，项目经营期间需要就近聘请相关岗位的服务人员，可提供就业岗位约200个。

三、项目投资决策过程需要注意的问题

1.注重组建专业团队我国房地产行业经历几十年的风风雨雨，在取得丰富经验的同时也接受了很多教训，在实践操作过程中，单是凭借企业领导人的个人才智或是一时运气毕竟不是企业经营的长久之计，因此笔者认为企业在项目投资决策过程中，最重要的就是要组建专业团队，科学、系统的展开项目投资决策研究才是正确的方法。组建专业化程度高的团队，可以更加客观、理智的分析市场形势和项目投资大环境，为企业做出最好的决策提供参考依据，才能提高企业项目开发的经济效益，降低企业开发风险。

2.注重市场调研市场调研是掌握市场最新信息的重要手段，建立完善的市场调研机制首先需要确定健全的市场调研流程，形成调研工作的指导性文件，明确每个参与调研工作人员的责任和义务，做到每次调研工作都是清晰明确的；其次是要选择专业能力强、业务水平高的人员参与调研活动，才能保证调研工作的质量和效率，

同时企业还要定期组织专业知识培训活动，促使职工及时更新专业知识；最后是要建立日常工作监督机制，通过互联网平台对目标城市的房地产市场进行监控，形成相对完善的认识和掌控，提高项目投资决策的科学性和可靠性。

3.做好规划设计方案好的规划设计方案是投资决策成功的基础，虽然前期基本上属于概念设计，但是设计思想能够体现一个项目的价值和市场定位，一份具有竞争力的规划设计方案能够增加企业项目成功的可能性，只有让企业领导人看到项目投资回收效益，才能降低企业投资风险。

医疗投标项目实施方案篇4

一、总体要求

（一）指导思想

全面落实党的精神、新时代中国特色社会主义思想以及关于普遍推行垃圾分类制度的重要讲话精神，牢固树立和践行“创新、协调、绿色、开放、共享”的发展理念，以提升生活垃圾“资源化、减量化、无害化”水平为目标，动员卫健系统全体干部职工积极行动起来，实现单位生活垃圾分类全覆盖，做到人人自觉分类投放垃圾，实现投放、收集、交运全面符合生活垃圾分类要求。

（二）工作原则

落实单位主体责任，明确责任分工，广泛宣传动员，保障资金投入，强化广大干部职工示范带头作用，引导群众逐步养成主动分类的习惯，提高群众认知度、参与度。

（三）工作目标

各医疗卫健单位要建立完善生活垃圾的分类标准、设施配备、教育培训、工作运行与管理机制，实现生活垃圾分类工作全覆盖，生活垃圾分类工作逐步细化，不断提高生活垃圾分类工作的群众知晓率、参与率，生活垃圾准确率持续提升。

（四）组织领导

区卫健局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室及各医疗卫健单位负责人为成员的生活垃圾分类工作领导小组，负责卫健系统垃圾分类工作的总体研究、部署，统一领导全区卫健系统垃圾分类管理工作。领导小组下设办公室于区卫健局爱促股。

由爱促股负责卫健系统垃圾分类工作的部署、协调、督导、考核等工作。各医疗卫健单位应建立相应的工作领导小组，负责本单位的生活垃圾分类管理工作。

二、分类要求

各医疗卫健单位的生活垃圾分类，以“三分法”为基本要求，即将“有害垃圾、可回收物、其他垃圾”三类垃圾作为强制分类对象；单位有食堂的，必须对“餐厨垃圾”进行源头单独分类收集；医疗废弃物严格按照医疗规范要求处置，单独存放，单独管理，单独运输。建筑（装潢）垃圾、大件垃圾，原则上与生活垃圾分开，单独分流处理。鼓励有条件的单位，在达到基本分类要求的基础上，进一步细化分类。

三、分类方式

按照有害垃圾（红色容器）、餐厨垃圾（绿色容器）、可回收物（蓝色容器）、其他垃圾（灰色容器）进行设置。

（一）有害垃圾投放

垃圾产生单位按照便利、安全、快捷原则设置专门容器。单独储存，并在醒目位置设置有害垃圾容器并标识。

（二）餐厨垃圾投放

单位及食堂产生的餐厨垃圾、蔬菜瓜果等易腐废弃物，对应投放餐厨垃圾容器。

（三）可回收物投放

因地制宜设置可回收物投放容器。

（四）其他垃圾投放

上述三类之外的生活垃圾投入到其他容器。

（五）医疗废弃物投放

严格按照医疗废弃物处置标准单独存放、处置。

四、重点工作任务

（一）制订方案

各医疗卫健单位要根据省市区的文件精神，结合自身工作实际，制订本单位的生活垃圾分类实施方案，明确工作内容，规范工作程序，切实将生活垃圾分类工作落到实处。

（二）组织培训

各医疗卫健单位要根据《市生活垃圾分类设施设备配置标准（试行）》及垃圾分类知识在本单位开展生活垃圾分类全覆盖培训工作。各单位培训指导广大干部职工明确垃圾分类的目的、意义，认识垃圾分类工作的紧迫性、重要性，普及垃圾分类怎么分、如何分。

（三）广泛宣传

各医疗卫健单位要树立垃圾分类、人人有责的环保理念，积极开展多种形式宣传教育，充分利用宣传栏、电子显示屏、微信公众号、微信群、qq群、宣传单或宣传折页等多种渠道广泛宣传垃圾分类工作。坚持每月开展一次生活垃圾分类主题宣传活动，提升广大干部职工垃圾分类和资源环境保护意识，培育全员参与的“行为自觉”，持续营造生活垃圾分类的良好氛围。开展形式多样的教育培训活动，明确分类标准，掌握正确分类投放方法，提高分类知晓率和投放正确率，引导广大干部职工从我做起、从现在做起、从点滴做起，养成勤俭节约、自觉分类、绿色环保的工作生活习惯。从源头实现生活垃圾的分类和减量，并将垃圾分类的文明习惯带进家庭、带入小区。

（四）配置设施

各医疗卫健单位要根据实际情况，科学配置分类垃圾收集容器，收集容器容积可根据服务区域大小及人流量多少选择相应的规格和数量。公共区域垃圾收集器摆放在显著位置并张贴垃圾分类标识图。

1．每个办公室内配置不少于1个双桶式分类垃圾收集容器（可回收物、其他垃圾）。

2．各楼层过道每间隔100m设置可回收物和其他垃圾收集容器不少于1组，医疗卫生机构各楼层过道尽头处设置可回收物和其他垃圾收集容器。住院部各楼层设置至少1处餐厨垃圾收容器。

3．单位主要出入口、大厅、办公区域的每层楼梯处、电梯口等公共区域设置不少于1组可回收物和其他垃圾收集容器。

4．食堂、配餐间等提供餐饮服务的区域，设置餐厨垃圾、可回收物和其他垃圾收集容器，其中餐厨垃圾收集容器数量按需配备。

5．室外道路边、每栋楼至少应配备一组含有害垃圾收容器的四分类组，有害垃圾收集点应设置在有人监管的区域。

（五）收集转运

各医疗卫健单位要严格按照规定分类投放生活垃圾，不得随意抛洒、倾倒或者堆放。餐厨垃圾和其他垃圾要做到日产日清，有害垃圾和可回收物清运时间根际实际需要确定。各医疗卫健单位要严格按照《医疗机构医疗废物管理办法》要求，严格做好医疗废物的分类、收集、暂时贮存、集中处理等，杜绝医疗废物与生活垃圾混合处理的情况发生。

五、保障措施

（一）提高认识，落实责任

垃圾分类工作将是政府目标考核、生态文明建设、环保督察整改、文明单位创建、节能减排等各类考核评价体系的重要内容，各医疗卫健单位主要领导要承担起第一责任人的职责，亲自筹划部署，建立责任分工，把生活垃圾分类管理各项任务分解到人，切实将垃圾分类工作做细做实做优。

（二）建立机制，规范管理

各医疗卫健单位要建立本单位垃圾分类实施方案及管理制度，建立台帐，记录工作开展情况，同时做好工作信息收集。建立信息报送制度，每月向爱促股报送垃圾分类工作信息。

（三）严格考评，确保实效

医疗投标项目实施方案篇5

“别踩在我身上”

3月28，美国医疗保险改革法违宪案的听证进入第三天，也是最后一天。美国最高法院内，控辩双方唇枪舌剑，而法院外的广场上，支持和反对医改的两大阵营也摆出了对攻架势，打着标语，高喊口号，不断通过电视台的摄像机传播各自的观点……他们的立场如此泾渭分明，以至于几乎没有调和的余地。“我们爱奥巴马医改”，广场上，捍卫医改法的人士借助扩音器伴着非洲鼓的敲击声一边跳舞一边喊着口号，一些人手上还举着标语“不要否决我的医保”。就在他们旁边，千方百计想奥巴马医改者拉出一块大横幅，上面画着一条愤怒的响尾蛇，标语写着“别踩在我身上”，他们的口号是“撤销奥巴马医改”。代表美国极端保守主义的茶党搭起了讲台，演讲者一边演说，一边愤怒地撕毁一叠厚厚的医改法文本。一位神职人员，手捧圣经，跪在地上，带领一群人祷告：“我们祈祷奥巴马回心转意，还美国人民自由。”

“奥巴马医改”（Obamacare）是美国人对2010年3月由奥巴马主导通过的“病人保护与支付得起的医疗保险法案”的习惯称呼。凭借当时在美国参众两院的多数党地位，奥巴马力推的这一法案在国会获得通过，后由奥巴马签署成为法律。这项法案的目标是到2014年使美国实现人人都有医保，其中内容包括要求各州扩大针对低收入者的医保项目（Medicaid）的覆盖面，政府给予低收入者相应补贴。最具争议的是该法包含的“个人强制”条款，这一条款要求所有美国居民，在2014年，如果没有获得雇主为其提供的医疗保险，而且不在针对低收入者的医保项目（Medicaid）、针对老年人及残障人士的医保项目（Medicare）、以及军人医保等公共医保覆盖范围内，必须购买医疗保险，否则将被处以罚款。罚款随个人所得税一同征收。

“医保法案保护像我一样的人”

“海伦”，一位正服用七种不同药品的老年妇女，由于巴拉克.奥巴马的医疗改革，她获得了价廉的药品和实惠的癌症检查。“医保法案保护像我一样的人，”海伦在一政府网站的视录像中说道。共和党人把这项医保法嘲笑为“奥巴马医保。”海伦更愿意称它为“海伦医保”。

到3月23日，奥巴马的医疗保险改革方案时值两周年。白宫把它作为一大成功正四处兜售。海伦的视频只是众多类似的视频之一。美国卫生和福利部（卫生部）的数据几乎每天都阳光灿烂。但这场运动仍然处于戒备状态。有充足的理由可以判定：2014年前，这项法案的主要规定不会生效，这完全可能是它最后一次周年纪念。

共和党在国会和竞选中，公开扬言只要有机会就废除这项法案。11月的选举正在使这种威胁变为现实。一个更紧急的危险也在悄然逼近，那就是3月26日，攻击这项法案的战斗将在最高法院上演。主要的问题是，国会是否会有权惩罚不购买医疗保险的那些人，这就涉及到所谓的“个人授权”。但是，法院也将面临其他问题，法律能否强迫政府扩大医疗补助；如果个人授权被废除，那么这项法案的其余部分还能站得住脚么？甚至整个法案是否应推迟到2014年个人授权生效之后。与最高法院的论证相呼应，大型集会也将风起云涌，但汹涌的愤怒掩盖了一个日益明显的事实，美国的医疗保险正发生变化，并且是向好的。

这并不是因为这项法案的顺利贯彻。10月，奥巴马先生取消了一项不切实际的保险计划，这项计划要为疗养院和其它类型的长期护理付费。废除避孕规定的战斗演变成了一场拉锯战。这项法案最大的措施之一正是导致其摇摇欲坠的因素之一。允许个人买保险的州转换必须在2014年放开。这项授权正付诸实施，各州的进展却相当缓慢。一些州政府避免把转换作为一个原则问题，而另一些州政府则在等候更多的相关信息。3月12日，卫生部了新的转换条例，但即使是满满644页的规定也留下许多悬而未决的问题，包括保险公司准确的覆盖范围是哪些。尽管如此，卫生部继续缓慢推进。这项改革可使26岁以下的孩子在他们父母保险的覆盖之下。在处方药方面，折扣和药品回扣为老年人储蓄了32亿美元。保险公司必须投入至少80%的费用用于医疗保健，而不是用于行政。从9月起，保险公司必须以一个明确且可比较的方式展示他们的产品。

有资料显示，美国是发达的市场经济国家中惟一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。普通居民只能自愿购买私人健康保险。美国政府只为军人和退伍老兵建立医疗机构,直接提供服务,为老人和穷人提供健康保障。美国的医疗费用总支出中,联邦政府预算支付了29%,主要用于支付老人医疗保险和穷人医疗照顾;州和地方政府负担13%,其中5%用于穷人医疗照顾,8%用于支持州和地方的其他医疗卫生规划。另一方面,由于私营医疗保险的购买大都由雇主代雇员支付,导致部分效益较差或规模较小的企业员工无力购买适宜的医疗保险,据统计,目前美国全国约有4000万人没有医疗保险,他们既不属于低收入人群,也不属于老龄人和儿童,这部分人如果生病对国家和个体均会带来不小的经济负担。WHO的1997年部分国家医疗保障制度指标排名显示美国在被统计的191个国家里面人均医疗支出排名第一位。2000年美国卫生总费用约11000亿美元,占美国GDP的14%左右。无疑,美国的医疗保健费是世界上最昂贵的。美国医疗费用失控的主要原因是医疗服务市场缺乏管制,为患者提供的医疗服务之中的绝大部分是由私人医生提供的,医生拥有相当多的决策权,其行医行为较少受到限制,导致不必要的手术、住院治疗、体检和处方过多等诱导行为。美国特定的人文背景和人群价值观决定了医疗卫生领域过多地强调个人的责任和社会的多样性。例如,美国人习惯于把健康和医疗问题看成个人的事情和责任,不喜欢外来干预;医生和医疗机构应该独立自由行为,反对过多的限制;解决医疗卫生中的问题倾向于用市场手段,不喜欢用行政手段。尽管政府对低收入人群和老年人卫生服务利用有所补偿,但这些卫生服务在质量上是无法同商业保险中所获得的服务相比的,不同收入阶层的人群也会选择不同的医疗保险机构,到不同的医疗机构就医,这势必导致卫生服务利用公平性方面产生明显差异,那些没有任何医疗保险的人口就是医疗制度缺乏公平性的最好例证。

从长远的观点来看，更有趣的和重要的是，改革开始改变医疗保险的结构。美国给予提供爱心的人以奖励，而不是把这部分奖励用于患者的康复。其结果是昂贵而低效。奥巴马先生的法案是解决此类问题的征兆：成百上万的美国人买不起保险。但是，这个法案在修补医疗保险的错误动机方面却有些不明智。卫生部了一个方案，奖励那些为老年人提供保险计划和为病人按照医疗保健制提供良好实惠护理的医院和医生，称之为“负责任的医疗机构”（ACOs）。同时，有众多的措施鼓励诊所协调不同的医生和专家的服务。据悉，10月，老年人医疗保险制将对那些照顾心脏病患者优秀的医院给予更多的奖励。

在这方面，私营公司走在了前面，早在奥巴马先生的改革之前，就已经开始采取类似的做法。一些保险公司和医院创建了他们自己的ACOs，ACOs不同于老年人医疗保险制试验。其它的保险公司和医院也在尝试新的支付方式，马萨诸塞州蓝十字蓝盾保险公司奖励照料患有慢性疾病病人的医生和医院。美国最大的保险公司联合健康，在众多的医院中引入按业绩计薪合同。到2015年，这份合同将覆盖一半以上的联合健康的员工。更引人注目的是，保险公司开始提供服务以及为之支付。例如，联合健康为自己的许多医疗提供者购买了保险。这些变化可能最终推动了一个较大的转变。2010之前的3年是半个世纪来医疗支出增长最为缓慢的3年。这主要是由于经济低迷，但也并不完全是这一原因。从医院到实惠的医疗诊所都在推出更多的服务。公司的医保方案不是那么慷慨，患者将消费更少的医疗服务。保险公司已研发了相应的技术，在病人购买服务前帮助其更明智地选购。

但要使占国内生产总值18%的医疗支出真正削减，必须规范当前的试验方案。这是不容易的。凯撒家族基金作为一研发组织，其总裁翟沃.奥德曼警告说，很少有证据表明，一项试验比另一项试验更好。医疗保险和医疗补助前首席负责人唐纳德.贝里克说，公共和私营部门必须创造共同措施判断哪些政策是成功的。目前还不清楚最高法院的裁决可能会对这些阴谋产生怎样的影响。取消这一授权肯定会削弱奥巴马的全民医保目标。卫生法要求保险公司支付先前没增加保险的那部分人的保险。这一授权要确保健康的与患病的人数平衡。没有它，以前的规定对保险公司来说可能是灾难性的。但这项授权不是唯一能诱惑美国人购买保险的方法。不论医保法存在与否，对动机支持的更广泛的实验将会继续。“船离开港口或你想使用何种隐喻，”博士贝里克辩称，“我们回不去。”

美国医保覆盖率85%

美国的医疗保障制度是社会医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗保险的结合体。整体而言医疗保险的覆盖率是较高的,约占全民的85%。1965年美国众议院基本资源委员会主席威尔博.米尔斯提出了老年人医疗保险的法案,尽管当时遭到了美国医疗协会(AMA)的反对,但这一建立老年医疗照顾(Medicare)的法案最终还是于1965年7月30日由约翰逊总统签字生效,1966年正式实施,由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局(HCFA)直接管理。Medicare包括医院保险(HI)、补充医疗保险(SMI)2部分。前者的资金来源于社会保障工资税的一部分,后者25%来自申请人的投保金,余下的75%由政府收入解决。该制度是对65岁以上年龄的人,以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费,受益人群约占美国人口的17%。

联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群也有各种特别医疗项目资助,Medicaid是最大最具代表性的1个项目。由联邦政府支付55%、州政策支付45%,共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。Medicaid项目在很大程度上带有财政转移支付的功能。它与Medicare的区别是,前者是为贫困者而设管理型医疗与传统的医疗保险在目的和运作方式上有明显的差别。管理型医疗保险的目标是全面负责管理病人所需要的各种医疗服务,并将这些服务有机地结合起来。其目的是通过合理有效地利用医疗服务来降低医疗费用。这种医疗保险种类复杂,其中最有代表性的是健康维持组织(HMO),优先服务提供者组织(PPO)和点服务计划(POS)。经过多年的实践,有确切证据表明:管理式医疗制度明显降低了美国医疗保险的开支水平。管理型医疗保险由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效,已成为美国占重要地位的医疗保险形式。尽管这类保险组织的直接覆盖人群尚为数不多,但其他的私人保险、政府保险计划中都已大量采用其管理方式。