病历整改措施范文篇1

关键词：病案基本原则质控医疗质量

我国宋代以前，医生看病大多只记载治疗的方药，不记按语（病情记录）。宋代王安石变法以后，在唐代“太医署”的基础上曾设立专门的医学教育机构“太医局”，在学生学习结束时，命题考试，考试科目计分六种，其中科目中假令（试验证候方治）一项，相当于现在的病案分析，对每一疾病的按语（病情记录）及实施的方药，都要求详细叙述。这就是最早的病历。

住院患者的病案记录承载着患者从入院伊始的诊疗过程，既为患者调提取已往信息提供了便利，也为医疗事故技术鉴定、加入医疗保险劳动鉴定司法诉讼等提供详实的凭证资料。加强病案的质控管理不仅能提高医院的医疗质量，又能维护患者的合法权益。随着《医疗事故处理条例》的出台，自从《医疗事故处理条例》出台后，随着经济水平的不断提高和互联网的普及，人们的法律意识不断提高，病历作为医疗机构的重要文书患者也有复印保存的权利。这也在病历管理上对我们提出了更高的要求。因此，医院要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。

一、病案质量管理的基本原则

病历质量的管理是医院管理的重要部分，科学落实四个基本原则，即标准化、系统化、科学化、一致化一定会给医院带来整体素质的提升。

二、病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障

（一）医疗质量委员会负责全院的医疗质量管理，严格管理病历的各个环节。于每季度召开一次会议，制定、讨论院内医疗质量管理方面条例，听取质控中心汇报及工作总结，根据存在的问题不断改善并提出下一步的工作计划。医务人员是病历内容体现的主体。其通过在实践中不断学习不断完善，确保病历中各个要素的完备详尽及质量的提高

（二）科室主任是科质控小组负责人，科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，科主任必须严格遵守执行医院规章制度，传达上级精神和本科被考核意见、落实改革措施，并监督本科室的医疗质量。

（三）由主诊医师负责主诊小组内部病历质量考核，具体落实本组内质量监督，是科内质量控制活动的主要承担者和参与者，包括指导并检查下级医师的病历书写，是实时监控的重要部分。

三、将凭借电子计算机系统提高病历质量各国对电子医嘱录入、电子病历也做了很多的探讨

如ToErrishuman:buildingasaferhealthsystem及CrossingtheQualityChasm：ANewhealthsystemforthe21stCentury两份著名的医学报告发表，说明了使用信息技术提高了患者就诊安全和更好的质量控制。随着医院管理在信息化方面的不断推进，越来越多的医院将患者的诊治过程纳入信息化操作，解决当前病案管理工作中存在的保存占地不便，数据不安全，信息不能共享，使用不便利的情况，减少了人工计，将开创更新的局面

四、我院提高病历质量的一些措施

提高病案管理人员整体素质，改变因循守旧的想法，一切从全局出发，全力为一线服务。加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。表彰优秀，树立大家学习的榜样。病历是医务人员对患者疾病的从发生到发展到检查，化验，分析，治疗的活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。自从新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门和医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生值班更替频繁，有的检查结果当天不能出来，不能填全诊疗过程，影响了门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。门急诊作为医院的前哨,门急诊病历具有其特殊性和重要性。但门急诊病历由患方保存,院方很难监管,一旦出现问题就非常被动。上述都给门诊和急诊医生提出了更高的要求和考验。

医院工作联系着社会,牵涉到成千上万的患者,既有它的独特性,又有它的普遍性。依法行医,按章办事,加强病历档案管理,提高医疗服务质量，医患之间的纠纷就会减少,只有这样构建和谐社会、和谐医患关系就大有希望。我们的医院才有长足的发展。

参考文献：

病历整改措施范文篇2

【关键词】PDCA循环；护理病历；应用

449文章编号：1004-7484（2014）-06-3359-02

本文针对PDCA循环管理对我院护理病历质量管理的效果进行了如下研究。

1方法

1.1计划阶段（Plan）

1.1.1随机抽查我院护理病历200份，进行质量检查。发现了护理病历中存在的许多问题。具体如下：①体温单书写不规范，栏目填写不完整，书写格式不正确。患者姓名、年龄记录不准确。描绘点线不清，无体重记录等；②医嘱单处理不及时，签名不完整，过敏试验填写不正确，书写不规范，涂划较多，代签名现象严重；③护理记录混乱，记录描述不正确，不相符，护理措施不到位。首次护理记录未按要求填写，未及时评估护理结果。

1.1.2上述问题产生的原因有两个方面，一是医院的质量管理不到位，没有统一规范的质量管理标准和考核体系，对护理文件书写没有统一规范的要求；重实际治疗和护理，没有严格的检查和考核机制。二是护理人员对护理文书书写的重要性及意义认识不足；护理人员队伍整体素质偏低，护理知识匮乏，对文字表达能力较差，缺乏良好的职业修养，对护理文件书写工作的重要性认识不清，导致记录的不完整、不规范；护理人员的法制观念不强，对自己的职责认识不足。

1.1.3针对上述问题提出具体改善措施。①制定相关制度，建立护理病历质量管理及质量控制标准；②加强护理人员对《病历书写规范》学习，加强护理人员责任心教育；加强法制学习，提高自我保护意识；加强思维训练组织护理人员进行病历书写规范的学习和护理专科知识的培训。

1.2具体实施（DO）

1.2.1优化组织在医院领导的支持下，建立护理病历质量管理领导小组、技术专家小组、质量控制组、形成全面一体的护理质量管理组织体系。

1.2.2建立相关制度及标准完善《质量考核标准》、修订各项考核指标，做到精细、准确、科学、高效。总分为100分，体温单30分，医嘱单50分，病历记录单40分；完善《病历书写规范》，明确病历书写要求，确定管理措施、建立书写模板。保证书写格式正确，字迹清晰明确，签名落实到具体责任人。

1.2.3组织护理人员业务学习统一组织，不定期学习医院相关规定、制度及条例。组织专家进行现场详细的简答。做好护理知识普及，增强护理人员的团队精神，在医院领导的带领下建立一支素质高、业务能力强的队伍。

1.3检查阶段（check）知识考核。定期组织护理知识理论考核，将考核结果与护理人员的业绩挂钩。

现场考察。质量管理小组组织定期抽查。每周检查护理人员护理病历的书写质量，发现书写问题，严格奖惩，并提出改善措施。对于屡教不改者扣除其奖金或给予相应的处罚。

日常病区检查。质量管理小组组织定期或不定期地对病区进行检查。检查过程中，寻找不足之处，发现问题及时纠正，定期组织质控小组会议，讨论所发现的问题，畅所欲言，总结经验，提出改善问题的具体方法。

1.4处理阶段（action）阶段将检查结果进行统计汇总，把质控小组每次统计的成绩进行排名。将平时培训后的理论考核成绩和护理病历质量控制成绩一起纳入综合目标管理，并与奖罚制度挂钩。对质量控制结果进行综合分析、总结，找出共性问题并分析讨论，拟订出持续改进的措施，并作为下一个循环护理病历质量管理的依据，制定出下一个循环的护理病历质量管理目标。

2结果

PDCA循环有利于各项工作目标的完成，使工作有规律地运行，保证分级护理顺利实施；科学地安排工作内容，提高工作质量和护理效率，有利于护理教学和科研工作，更有利于护理人员素质的提高；便于不断总结经验，提高护理文书书写质量，及时发现工作中的不足，并加以调整。

数据显示，PDCA循环有利于合格率的上升。PDCA实施前后差异性显著.P

3讨论

PDCA循环，广泛应用于整体护理病历质量管理中。通过对病历质量管理各环节的有效控制，对护理人员专业业务知识的培训，统一组织医护人员护理知识学习，从而规范了病历质量管理，提高了护理人员的业务水平。通过建立相关管理制度，及具体评分标准，使护理文书书写质量大大提高。PDCA循环管理，在整体护理病历质量管理中的效果明显。

参考文献

[1]辛敏，郑建中，李树峰.中国疗养医学[J].2010，19（8）：712.