病案管理相关规定范文篇1

【关键词】医院病案局；措施；完善

随着我国公检法制度的逐步完善和保险业的快速发展，人们对病案资源的利用越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，更促使这一趋势得到了进一步强化。面对这一新的形势，病案资料必须实行规范化管理，确保病案资料形成时书写的规范性和完整性、回收的及时性，提供利用时的有效性，使病案资料能够充分体现它的法律价值与社会价值，在社会服务和医学、教学研究及等方面发挥更大的作用。

近年来，我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在病案管理工作仍采用简单手工操作，检索途径单一、查找资料困难、贮存空间有限、配备设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用；病案管理人员缺乏专业素养、业务单一；大多数医院都没有相应增加病案管理人员；有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜等诸多问题，必须引起我们的足够重视，并采取切实可行的措施加以解决。

1.加强医疗文书质量控制

医疗文书（病历）是病案的最初形成，要想使病案更加科学化、规范化，就必须采取多种措施来加强病历的质量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行医疗质量跟踪监测和督导，病历书写质量也是检查内容之一，对所查出的问题以“医院信息”方式每月给予公示，并督促整改。这一作法提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。

2.建立病案管理体系

医院病案管理工作应严格执行《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以每100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。同时，医院还应依照相关法律法规的要求，根据本医院的实际情况，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如，病历记录、查阅、利用、传递、保存制度等以及病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等，做到有章可循、有法可依。

3.实现全程病案质量管理

以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式―单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。具体而言，病案室工作人员每月应清理催收一次，病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。

4.实现病案管理信息化

目前，很多医院对病案的加工基本上仅限于病案首页，就是对疾病分类ICD-10的操作，这只是初步的、基本的信息管理。病案还存在着丰富的信息有待于开发，病案信息还可以与其他管理信息相结合，而发挥更大的信息作用。

在当今的E时代环境下，卫生是E卫生，病案也必然需要E病案，电子病历的概念绝不是一般的利用计算机的录入、输出功能。目前，我院已全部实现标准规范的电子病历。电子病案的真正意义不仅限于病案本身的管理，它包含了一部分医疗工作的信息处理，但是由于病案信息涉及的内容种类繁多，来源广泛，存储要求高，电子病案系统的全面发展还会面对许多困难，就我国大多数医院目前的计算机系统来看，主要以药品和财务为方向，医技科室还没完全实行计算机管理，所以病案管理想要达到信息化，建立一个非常完善的、满足各方面需求的电子病案信息管理系统还需要长时间的努力。

5.加强病案管理人员的培训

病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，还要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才。[科]

【参考文献】

病案管理相关规定范文篇2

关键词：病案管理；质量提升；认识分析；新时期

中图分类号：R192文献识别码：A文章编号：1001-828X（2016）030-000-01

病案管理是医疗管理工作的重要内容，同时也是有效解决医疗纠纷案件的重要依据。新时期的病案管理工作面临着新的特点和挑战，需要结合国家有关政策的规定和现代医疗管理水平发展的要求，对于病案管理工作质量提升进行优化，提高医疗管理工作水平，以此来适应新时期医疗管理机构的发展。

一、当前病案管理工作中存在的主要问题

当前病案管理工作中存在的问题主要体现在以下几个方面。首先，病案管理工作人员的整体素质不高，大部分医疗机构中的病案管理人T学历普遍比较低、不具备相应的专业知识，在病案管理工作中无法对病案和相关信息进行有效的收集和整理，病案信息缺乏科学合理的编辑和分类，病案管理工作的整体水平不高。其次，病案管理手段简单也是目前病案管理工作中存在的主要问题，病案的管理集中在病案信息收集、病案装订、登记和保管等工作方面，这不仅忽视了病案管理工作的质量，而且也影响了相关科室之间的病案信息之间的沟通交流和利用。另外，医疗管理机构的相关领导和工作人员没有认识到病案管理工作的重要性，在病案管理工作中缺乏有效地指导和关注，这导致了相关工作人员工作态度不积极、病案管理工作不到位，当问题出现的时候无法提供可靠、完整和有效地病案信息，使自己处在比较被动的状态。

二、新时期提高病案质量管理认识的做法和建议

（一）强化对病案管理工作的认识

强化对病案管理工作的认识主要从以下几个方面进行。首先要提高临床医师的相关法律意识，我国的相关法制建设在不断完善，在医疗安全管理和医疗纠纷等问题上出台了相应的制度和规定，医院的医务人员必须强化自身的法制观念，加强法制教育，从法律角度上认识到病案管理工作的重要性，提高病案书写规范和标准。其次，医疗质量管理部门要提高对病案质量管理监督的认识，新时期的病案不仅仅代表着一种信息资源，而且还是一种非常重要的法律依据，随着医疗纠纷问题的不断发生，病案管理在医疗事故处理和医疗纠纷处理方面发挥着十分重要的作用，因此必须强化和提高对病案质量管理重要性的认识，提高病案质量。

（二）做好临床医生的培训教育工作

做好临床医生的培训教育工作主要是强化和提升临床医生尤其是资历较浅的临床医生的基础教育工作，通过实践表明，基础教育工作不仅是提高临床医生基本医学理论、基本医学技术和基本医学操作技能的有效方法，而且还能够弥补资历较浅医师在临床工作经验不足方面的缺陷。通过不断的培训和学习能够有效地更新临床医生的知识结构，促使临床医生能够及时地掌握医学研究的前沿理论和相关新技术的发展，这也是提高和强化病案质量的重要措施。另外医院可以组织临床经验丰富的医疗专家和临床医师开展病案书写、病案管理和病案内容等有关的专题培训讲座，或者是在医院内部开展优秀病案展评活动，通过多种方式来提高临床医生对病案质量管理工作重要性的认识，提高病案的内在质量。

（三）构建病案管理信息系统

为了优化病案信息资源服务的水平，提高病案管理，医院应当充分利用信息技术，构建病案管理信息系统，实现病案管理工作的数字化和信息化。大量的病案信息检索要求使得传统的人工检索已经不能满足新时期病案管理工作的要求，必须借助信息手段对其进行优化和提升。信息系统的构建还能够有效地实现病案信息的资源共享。有条件的医院和医疗管理机构应当尽快地实现病案管理信息系统的构建，提升病案信息服务的工作水平。

（四）完善病案管理工作制度

构建完善的病案管理工作制度是提升病案管理工作质量的重要保障。尤其是要构建完善的病案借阅管理制度，避免病案丢失现象的发生。病案的借阅要通过相关职能部门的审批之后才能进行，借阅应当是由科室的主任提出申请，经由病案科的主任同意之后才能够办理相应的借阅手续，借出去的病案资料应当在规定的时间归还。如果是因为医疗纠纷和伤残评定等需要借阅病案的，需要经过职能部门的批准才能够办理相应的借阅手续。另外，病案的借阅必须进行严格的登记，包括资料的页码数、借阅日期和归还日期、借阅人和审批人等信息都要进行详细的记录，以防重要资料的丢失。在病案书写方面，要制定相应的规范和奖惩制度，要按照医院的相关规定和制度对病案书写定期进行相应的检查，对高质量的病案书写要给与一定的奖励，包括物质上的奖励和精神上的奖励，为了进一步强化书写制度的落实和执行，可以考虑将病案书写加入到年终考核或者是职位晋升因素当中，如果出现了因病案书写问题导致的医疗纠纷和问题，需要对相应的责任人进行严格的处罚，要定期对病案管理结果进行通报，开展互检互评、相互学习的活动，以此来强化对病案书写规范的认识，提高病案质量。

三、结语

新时期，病案管理工作面临着新的要求和挑战，传统的病案管理工作中存在着重视程度不高、管理人员素质能力水平较低以及管理手段简单等问题，需要结合新时期病案管理工作的要求，从意识强化、制度制定、数字化信息系统构建以及教育培训等方面采取措施，不断提高相关人员对病案管理工作重要性的认识，自觉的执行相关的制度规定，提高自身的病案书写和管理能力，使得病案管理在技术、管理和服务上都更上一层楼。

参考文献：

[1]付婷，程炜.加强医疗质量管理对提高病案书写质量的分析[J].中国实用医药，2013，（6）：252-253.

[2]何丽丽，田园.医疗质量管理干预对提高病案撰写质量的分析[J].中国实用医药，2012，（6）：265-266.