病案管理相关法律法规和规章范文篇1

病案是记录病人疾病状况以及诊疗过程的档案,主要是由医疗机构的病案管理部门负责保存。病案中包含有许多珍贵的医疗信息,包括:病人的疾病结构、诊疗过程、治疗效果以及诊疗费用等。可以说病案是病人病情变化及治疗过程的真实记录,同时也是医疗教学、医药研究的重要参考资料,更是处理医疗纠纷的重要法律依据。病人有权按规定向医疗机构申请调阅或者复制自己的病案记录,因此医疗结构管理部门必须认真做好病案的收集以及保存工作,为院方及病人提供准确、可靠的病案信息。随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的逐步实施,我国的医疗机构正面临着前所未有的挑战。在新医改过程中,对于患者的权益的保护力度得到极大的加强,医疗纠纷的举证义务完全有医疗结构承担。在每次发生医疗纠纷过程中社会舆论及公众情绪又往往受到不真实的误导。再加上长期以来,医疗机构病案管理与控制工作中的漏洞与不规范,使得本应成为人类健康守护神的医务人员经常成为医疗纠纷中的被攻击对象,甚至成为恶意暴力行为的牺牲品。所以,作为记录患者诊疗信息的最重要载体,病案管理工作也需要紧密结合新医改的指导思想,顺应时展的潮流,从病案书写、记录、编码、归档、查阅、复制等各个方面都必须严格按照国家卫生部及相关法律法规的要求进行规范化管理,做到规范、严谨,尊重事实,既从根本上保护患者的权益,同时又维护医疗机构的专业性及法律的严肃性。

2新医改下病案复制管理措施

病案是病人医疗过程的真实记录,它不仅仅是医院医疗技术的真实表现而且还是病人进行病情检查、权益维护的重要保证。在我国医疗事业改革的进程当中,病案复制管理工作往往在医患关系中起着举足轻重的作用。以下就对新医改下的病案复制管理工作进行简要的探讨:

2.1完善管理制度,规范病案复制管理过程

以新医改为指导标准,完善医疗档案的管理制度,规范病案的管理过程。首先需要严格按照有关法律要求进行病案复制管理。必须按照有关法律法规的要求并结合医院的实际,制定病案的记录、修改、传递、归档、编码、保管、查阅及复制等规章制度,同时规范相应的复制管理工作程序,从而使病案复制有章可循、有法可依;其次,要强化源头管理。医务人员要客观、完整、真实的记录病人的病情变化、诊疗过程以及治疗结果;最后要健全病案保管制度。病案管理部门要及时的收集病案,确保资料的完整性,分类整理后进行编号、装订、登记、归档、排列以及编制索引等过程。此外,归档的病案资料不能随意涂改,如果涉及到法律以及医疗事故的病案资料则需要及时封存。而且当病人按照合理程序进行申请时,要求病案复制清晰、真实、完整。

2.2规范病案与复制管理过程

病案记载了患者的大量个人信息,强调保护患者隐私义务,也是医疗机构必须面对的法律问题。按照规定,可以接受复印备案的对象有:患者本人及人、死亡患者近亲属或人、保险公司以及律师等。而且针对不同病案复制对象,需要提供的有关证明材料,医疗机构方可为之提供病案复制服务。其中有关材料包括:

(1)申请人为患者本人的,应当提供本人的有效证件;(2)申请人为患者人的,应提供患者及人的有效证件;(3)申请人为死亡患者近亲的,应提供死亡证明及亲属的有效证件;(4)申请人为保险机构的,应该提供保险合同复印件、承办人的有效证件;(5)申请人为律师的,应该提供律师证及委托函。

2.3重视人才培养,提高病案复制管理人员的业务水平

病案复制管理工作需要多学科专业的技能和技巧,专业的病案复制管理人员可以以自身的专业知识来使得整个病案复制管理工作更加有序。因此必须要通过各种途径提高病案复制管理人员的业务能力,医疗机构可以定期组织病案复制管理工作人员进行业务培训,并且鼓励工作人员学习各种病案复制管理相关理论知识,例如医学、管理学、统计学以及分析学等,并且必须掌握必要的掌握法律知识,更要能够熟练地使用计算机网络技术,做到快捷、准确地调取所需的病案资料。只有工作人员不断的进行自我提升,才能够做到与时俱进、满足多元化的社会需求、提高病案复制管理的水平以及工作效率、推进新医改的进程,促进病案在医院发展中的作用。

病案管理相关法律法规和规章范文篇2

[摘要]电子病案在我国的研究还处于雏形阶段,电子病案在社会迫切需求的同时也面临着许多难题。从我国近几年电子病案的发展过程看,喜忧参半。电子病案的实施,虽然提高了工作效率,书写病历简单易行,但其忧患也由此产生,电子信息技术虽然是超前的,但从现状来看国内还欠缺共识的成功经验可以推广,没有标准化的信息技术,各个医院都是单独的独立单元,无法达到信息共享。要发挥电子病案的作用,首要的问题就是电子病案的标准化问题、立法问题。

[关键词]电子病案;规范管理

[中图分类号]R197.324

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)12-0020-02

电子病案的实施,将以其独特的科学化、现代化的运作方式向现有的传统病案管理模式提出重大挑战。这是病案管理现代化的必由之路。如何使电子病案真正发挥其优越性、实现科学化、规范化、优质量、高效率、低成本和安全性管理,必须建立一套科学的、完整的、严谨的电子病历管理规范。这是摆在我们病案管理人员面前的一项亟待解决的重要任务。

1电子病案应用中面临的问题

1.1电子病案的标准化问题:电子病案的标准化包括技术标准化和代码标准化。电子病案技术标准化困难在于各家开发的软件不统一,又想保持自己的优势,而不愿统一;其次,是系统在使用过程中往往要建立一定的惯例,开发软件时要适应这些惯例都很困难。而作为电子病案,其最重要的作用是:提供个人卫生和公共卫生服务,“服务病人,服务全人类”。没有标准化的信息技术,各个医院都是单独的独立单元,无法达到信息共享。要发挥电子病案的作用,首要的问题就是电子病案的标准化问题。现在电子病案在我国,仍至在全球,没有一个国家实现电子病案管理标准化。电子病案的目标是实现网络共享,但目前的电子病案许多还只是局限于医院的医生工作站、护理工作站,甚至在全院内连统计、查询还不能实现。

1.2电子病案的立法问题:电子病案面临立法问题主要有两个方面;①法律效力。②隐私权。电子病案的法律效力是社会各界共同关注也是最重要的问题,电子病案是以数据库的形式存储数据,具有可分离性和易更改性,改动之后无痕迹,社会上许多人不认同它的法律效力。由于电子病案还存在医护人员与病人谈话内容的记录、病人无法做到亲手签字等问题。病案作为法律文书,在医患纠纷的诉讼中是判明责任的重要法律依据。牵涉到病案资料的举证,病人与医院双方利益的处理问题。纸质病案是由医务人员亲手书写并签名具有法律认可的病案,而电子病案是由计算机技术生成的病案还不确认它的法律效力。在研制电子病案的同时法律部门应当制订出技术保证和切实可行的相关的法律法规,明确电子病案产生以后的法律认可程序。

1.3电子病案的规范化管理:目前电子病案的开发建设中仍缺乏配套的系统管理的整体框架。由于对电子病案质量(包括从电子病案的录入、签名到存储调用等)没有相应的管理目标索引,仍有较多人存在对

电子病案的模糊认识,尤其有相当一部分医院及信息的管理人员对建立什么样的电子病案,怎样建立电子病案系统认识不清,从而影响了电子病案的正常发展及电子病案优势的发挥。及时制订与新手段相适应的医疗流程规范、系统功能规范、病案信息安全规范等一系列制度,以确保医疗安全和病案的提高。并出台相应的管理办法鼓励引导维护电子病案沿着正确的轨道前进是当前我国电子病案建设的一项重要工作。

2电子病案的管理措施

2.1加强电子病案管理的制度化建设:由医疗质量管理委员会、医务部、各科室质控人员组成质控组织,负责对电子病案质量实施管理、督导和检查。细化病案管理规定,依据国家卫生部《病历书写基础规范》,结合“医院管理年活动”的具体要求,对病历书写质量进行严格检查和把关。电子病案在国际上已经由研究阶段进入了实用阶段,成为新世纪的新病案。电子病案其意义广大,它可以使医院实现从管病到管人,从管医疗到管健康的转变,真正体现一切以病人为中心的服务宗旨。它可以使区域性医疗资源共享,减少重复检查、重复用药,降低病人费用,最大程度方便病人的设想得到实现。它不单是医疗记录的新工具、新技术,而且以其实用、精确、规范、快捷,共享,极大地提高医院的工作质量、劳动效率、管理深度和服务水平。它组合了临床不同工作体系(如实验室检查、放射检查、药品管理和财务系统等),提供电子通信环境,实现信息共享,从而更大地促进病案管理的科学化和高效率。电子病案为病案管理实现信息交流网络化、咨询业务智能化、质量管理标准化、病案工作程序化奠定了坚实基础。